Transverse Myelitis Derneği
Üyelik Formu

TMA üyesi olmak, TM ile ilgili bilgi almak, veya TMA’nın çalışmalarına katkıda bulunmak istiyorsaniz, lütfen bu formu doldurunuz.

Bu formu kullanırken herhangi bir sorun yaşarsanız, gerekli bilgiyi posta yoluyla doğrudan membership@myelitis.org’a gönderebilirsiniz.

Katılmak için şu anda herhangi bir ücret gerekmemektedir, ancak posta maliyetini düşürebilmek için, yapabileceğiniz vergiden dusulebilir bağış için minnettarız!  TMA’nın gelecegi, üyelerin, derneğin genel işlevsel etkinliklerine ve hizmetlerine yapacakları desteğe bağlıdır.  Nasıl katkıda bulunulacağı konusunda buraya tıklayınız.

TM cemiyetinde ticari bir hissesi olan bir şirketin temsilcisiyseniz, lütfen bu üyelik formunu doldurmayınız.  Transverse Myelitis Derneği ile ilgili bilgi edinmek için lütfen aşağıdaki irtibat bilgilerini kullanınız:

Sandy Siegel
1787 Sutter Parkway
Powell, OH 43065-8806
Tel: (614) 766-1806
ssiegel@myelitis.org

Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz:

Yeni üye
Üyelik bilgilerimde değişiklik yapmak istiyorum

Lütfen aşağıdaki irtibat bilgilerini tamamlayınız: Cevap mecburiyeti olan sorular koyu renkle işaretlenmiştir.

İlk İsim

Soyisim

Organizasyon/Kuruluş/Şirket

 

Posta Adresi

Şehir/Kasaba

Eyalet

Posta Kodu
Ülke
Telefon

Elektronik posta

Aşağıdakilerden size uygun olanlarını seçiniz:

Transverse Myelitis hastası (TM)
Akut Yayılmış Encephalomyelitis hastası (ADEM)
Devics hastası (Neuromyelitis Optica veya NMO)
Optik Neuritis hastası
Başka bir norolojik rahatsızlığı olan kisi
     Rahatsızlığın adı:
Hastaya tedavi uygulayan bir doktorum veya başka bir tıp görevlisiyim
Bu durumu olan bir kişiye tedavi uygulayan bir Kuruluşa mensubum

I would be able to be a translator contact for non-English speaking members?
If so, which languages can you translate to/from English? 

İrtibat bilgileri üyelere gönderilen bir rehbere aktarılacaktır. Bu rehber gerektiğinde destekleme ve bilgilendirme amacıyla,üyelerle bağlantı kurmak için kullanılacaktır.

o Üyelik rehberinde irtibat bilgilerinizin yer almasını İSTEMİYORSANIZ, bu maddeyi işaretleyin.TMA sizin irtibat bilgilerinizi TMA üyeliği olmayan kişilerle paylaşmamaktadır. Rehberde adınızın olmaması için bu maddeyi işaretlerseniz, size bir rehber gönderilmeyecektir. Eyalet ve ülke destek gruplarının liderleri de yeni üyelerle bağlantı kurmak ve üyeleri, destek gruplarının toplantılarına davet etmek için bu rehberi kullanmaktadır. Eğer rehberde adınız geçmiyorsa, bölgesel destek grupları da sizinle irtibata geçmeyecektir.