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Transverse Myelitis Association
Modulo di Iscrizione

Se siete interessati a divenire membri della nostra Associazione TMA, ricevere informazioni sulla TM o contribuire al nostro sforzo per la promozione della ricerca, compilate cortesemente l’apposito modulo.

In caso abbiate difficoltà di compilazione del modulo, potete inviare la vostra richiesta via mail a:
membership@myelitis.org

Al momento, non è richiesta una quota associativa, ma un vostro eventuale contributo per aiutarci a sostenere i costi di spedizione del materiale informativo sarà molto apprezzato. Le attività operative, i servizi offerti nonché il futuro dell’Associazione TMA dipende dalle donazioni dei soci.
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Se rappresentate un’azienda ed avete interessi commerciali nella Comunità sulla Mielite trasversa, non compilate il modulo d’iscrizione associativo ma contattateci direttamente al seguente recapito::

Sandy Siegel
1787 Sutter Parkway
Powell, OH 43065-8806
(614)766-1806 (solo in lingua inglese)
ssiegel@myelitis.org

Transverse Myelitis Association member form English

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Fornire cortesemente le seguenti informazioni:
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Indirizzo 2
Città
C.A.P.
Nazione
Vi preghiamo di indicare oltre al vostro domicilio, un secondo recapito, così che in caso di difficoltà possiamo comunque raggiungervi. Grazie.
Telefono
Indirizzo E-mail

Selezionare l’opzione applicabile:

Persona con Mielite trasversa (TM)
Persona con Encefalo Mielite Acuta Disseminata (ADEM)
Persona con Morbo di Devic (Neuromielite Ottica o NMO)
Persona con Neurite Ottica
Persona con altro disturbo neurologico
Altro:
Familiare della persona affetta dal disturbo sopraindicato
Grado di parentela:
Sono un medico o un paramedico che assiste la persona affetta dal disturbo sopraindicato
Appartengo ad una Organizzazione che assiste la persona affetta dal disturbo sopraindicato

Mi offro come traduttore volontario per quei soci membri che non conoscono la lingua inglese
Specificare quali lingue siete in grado di tradurre

I recapiti saranno inclusi in una lista directory che viene distribuita ai membri dell’Associazione allo scopo di mettere in contatto coloro che vogliono scambiarsi vicendevolmente supporto ed informazioni.
Selezionare questo campo se NON VOLETE ESSERE INCLUSI NELLA lista DIRECTORY DEI SOCI. L’Associazione TMA non divulgherà i vostri dati personali ad alcuno, eccetto i soci. In caso abbiate evidenziato il campo che prevede la vostra esclusione dalla lista directory, non riceverete la lista directory stessa e quindi non potrete disporre dei contatti relativi agli altri soci. I capi dei gruppi di supporto utilizzano anch’essi i recapiti della directory per contattare nuovi membri e inviare inviti agli incontri di gruppo. Se non siete inseriti nella lista della directory non sarete contatti dai gruppi di supporto della vostra zona.