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Bulletin d’inscription à l’Association pour la Myélite Transverse

Si vous souhaitez devenir membre de l’association “TMA”, recevoir de l’information à propos de la Myélite, ou contribuer aux efforts de l’Association, merci de bien vouloir remplir ce formulaire.

Si vous rencontrez des difficultés dans l’utilisation de ce formulaire, merci d’adresser directement un e-mail contenant les informations requises à membership@myelitis.org

Il n’y a actuellement aucun frais d’inscription, mais votre participation financière facultative, partiellement déductible des impôts, destinée à nous aider à supporter les frais de Poste, serait grandement appréciée! L’avenir de “TMA” dépend entièrement du soutien de ses membres pour ce qui est des activités et services proposés par l’Association. Cliquez ici pour savoir comment donner à “TMA”.

Si vous travaillez pour une société commerciale pour laquelle la communauté des membres de “TMA” pourrait avoir un intérêt, merci de ne pas remplir ce formulaire. Pour de plus amples informations, merci de contacter directement :

Sandy Siegel
1787 Sutter Parkway
Powell, OH 43065-8806
(614)766-1806
ssiegel@myelitis.org

Transverse Myelitis Association member form

Choisissez l’une des options suivantes :

Nouveau membre
Modifier une information existante

Merci de compléter les informations suivantes :
Les champs obligatoires sont en gras.
Si vous habitez les USA ou le Canada, merci de laisser en blanc la case « Comté/Région/Territoire ».

Prénom
Nom
Organisation
Adresse Postale 1
Adresse Postale 2
Ville
Etat/Province	USA, Canada, ou territoires américains
Comté/Région/Territoire	International seulement
Code Postal
Pays
Téléphone	USA & Canada utilisez le format (555)555-5555
E-mail

Cochez, parmi les propositions suivantes, celle qui vous concerne :

Personne atteinte de Myélite Transverse (TM)
Personne atteinte d’Encéphalomyélite Aigüe Disséminée (ADEM)
Personne atteinte de Neuromyélite Optique de Devic (NMO)
Personne atteinte de Neurite Optique
Personne atteinte d’une autre Pathologie Neurologique Rare
Autre Pathologie:
Je suis parent d’une personne atteinte
Mon degré de parenté avec cette personne:
Je suis le médecin ou le soignant d’une personne atteinte

Je travaille dans un service prenant en charge ce type de patient

Je suis disponible pour servir de traducteur à l’intention des membres non anglophones?
Si tel est le cas, quelle langue êtes-vous susceptible de traduire en/de l’Anglais?

Vos coordonnées seront publiées dans un annuaire envoyé aux membres de l’association afin que chacun puisse entrer en contact avec des personnes résidant dans la même zone géographique.

Cochez ici si vous NE SOUHAITEZ PAS que vos coordonnées apparaissent dans l’annuaire des membres. TMA ne divulguera en aucune manière ces informations à quiconque n’est pas membre de l’association. Si vous cochez cette case, vous ne recevrez pas l’annuaire des membres. Les responsables des groupes de soutien dans les différents états des USA et dans les autres pays sont susceptibles d’utiliser ces informations dans le but d’entrer en contact avec les membres nouvellement inscrits afin de les convier aux réunions d’information et de soutien. Si vous n’apparaissez pas dans l’annuaire des membres, vous ne serez pas contacté par ces groupes de soutien.