Er zijn een aantal redenen waarom het belangrijk is dat het verband dat bestaat tussen myelitis transversa en multiple sclerose besproken wordt, ongeacht of u een persoon bent met myelitis transversa of een professional in de gezondheidszorg die betrokken is bij de behandeling van of het onderzoek naar deze ziekte.

De eerste reden waarom het belangrijk is dit verband te kennen is dat mensen met myelitis transversa over het algemeen in behandeling komen bij neurologen die gespecialiseerd zijn in multiple sclerose. MS is een veelvoorkomende ontstekingsziekte van het centraal zenuwstelsel (variabele incidentie 1-100 per 100.000 afhankelijk van de regio), terwijl de incidentie van myelitis transversa veel lager is. Slechts 1 tot 5 op de 1 miljoen personen per jaar krijgt de ziekte. De meeste afdelingen neurologie in academische ziekenhuizen hebben één of meer MS specialisten en deze artsen behandelen ook mensen met andere onstekings- of immunologische stoornissen van het ruggenmerg. Ik ken in de Verenigde Staten slechts één medische afdeling die zich in hoofdzaak richt op myelitis transversa en dat is de vrij recent opgerichte Myelitis Transversa Kliniek van Dr. Kerr. MS specialisten hebben ervaring met de behandeling van problemen die samenhangen met ziekten van het ruggenmerg. Daardoor hebben de medisch specialisten die mensen met myelitis transversa behandelen, de neiging om deze aandoening te bekijken vanuit een perspectief dat is gekleurd door de kennis die ze hebben van de oorzaken en de pathologie van MS.
 
De tweede reden is het feit dat veel mensen acute myelitis transversa beschouwen als één van de manifestaties van een grotere groep van demyeliniserende (het ruggenmerg aantastende) ziekten. Dr. Lael Stone (1997) heeft hierover het volgende geschreven:

Er is zeer weinig weinig informatie over de immunologische aspecten van acute myelitis transversa. Hoewel dit gebrek aan informatie een afspiegeling kan zijn van de zeldzaamheid van de ziekte, is het waarschijnlijk eerder een afspiegeling van de algemene veronderstelling, of die nu correct is of niet, dat  acute myelitis transversa onderdeel is van een spectrum van demyelinisatie (ontmerging) van het centraal zenuwstelsel, waarvan de oorzaak ontrafeld kan worden door de bestudering van vaker voorkomende ziekten, zoals MS. 

Dr. Weinshenker (1998) schrijft: "MS is vrijwel zeker niet een enkelvoudige ziekte maar een verzameling van idiopathische inflammatoire demyeliniserende ziekten. Syndromen zoals myelitis transversa kunnen worden beschouwd als monosymptomatische idiopathische inflammatoire demyeliniserende ziekten  en hebben een gebrekkig gedefinieerd verband met MS."

De derde reden waarom het belangrijk is om u bewust te zijn van het verband tussen myelitis transversa en MS is dat een klein aantal mensen met acute myelitis transversa in werkelijkheid de eerste aanval van MS doormaken.

Vanwege deze drie redenen, wil ik kort met u doornemen wat de medische literatuur zegt over het verband tussen acute myelitis transversa en MS.

MS is een chronische inflammatoire demyeliniserende aandoening van het centraal zenuwstelsel waar in de Verenigde Staten ruim 200.000 mensen aan leiden. De etiologie is nog steeds onbekend, maar er zijn sterke aanwijzingen dat MS een auto-immuunziekte is die waarschijnlijk rechtstreeks de proteïne-componenten van het myeline aanvalt. De pathologie van de MS laesie vertoont vele kenmerken van een vertraagde overgevoeligheidsreactie. Ondanks onderzoek naar 16 bacteriële en virale ziekteverwekkers, is er nog steeds geen overtuigend verband aangetoond tussen een ziekteverwekker en MS. (Recent onderzoek richt zich op het  Humaan herpesvirus 6 en Chlamydia pneumoniae als mogelijke veroorzakers.)

Men schat dat tussen de 40 en 50% van de eerste aanvallen van MS monosymptomatisch zijn of bestaan uit neurologische symptomen die veroorzaakt kunnen worden door één enkele laesie in het centraal zenuwstelsel. Hoewel aanvallen in het ruggenmerg kenmerkend zijn voor MS, is het syndroom van een volledige acute myelitis transversa als eerste symptoom van MS ongebruikelijk. Slechts 0,7% van een Canadese populatie van MS patiënten hadden als hun eerste aanval een acute myelitis transversa (Paty and Ebers, 1998). Doordat myelitis tranversas als eerste fase van MS weinig voorkomt, is de medische literatuur er over beperkt. Neuritis optica is een van de beste bestudeerde monosymptomatische syndromen bij MS. Het is de moeite waard om kennis te nemen van het verband tussen neuritis optica en MS, om te kunnen bepalen wat van belang kan zijn als het gaat om myelitis transversa en MS.

Neuritis optica is een acute ontsteking van één of beide oogzenuwen (meestal slechts één). De manifestatie varieert van een geringe vervaging van het gezichtsveld of subtiele verandering in de waarneming van kleur tot algehele blindheid. De prognose is bijzonder goed en meestal treedt aanzienlijk herstel van het gezichtsvermogen in binnen een aantal weken of  maanden. Het herstel kan worden versneld door het intraveneus toedienen van hoge doses corticosteroïden. Het risico op het ontwikkelen van MS na neuritis optica dat wordt gerapporteerd varieert sterk in de diverse onderzoeken, van 13% tot 88%. Het risico lijkt het grootst in de eerste twee jaar na neuritis optica (ongeveer 20%) en het percentage stijgt met nog eens 20% voor de periode van 5 jaar na de ziekte. In verschillende studies werden tabellen opgesteld waarbij  het geschatte risico binnen de eerste 15 jaar lag tussen de 45 en 80%.

Onderzoek heeft aangetoond dat hersen-MRI's voorspellen welke patiënten met neuritis optica een hoger risico lopen op het ontwikkelen van MS. Zes studies van neuritis optica tonen aan dat patiënten waarbij op de MRI "klinisch stille'' wittestoflaesies zichtbaar zijn, een 4 tot 5 keer hoger risico lopen op het ontwikkelen van MS dan patiënten met een normale hersen MRI ten tijde van de presentatie van neuritis optica  (38% tegen 8% gemiddeld).Er bestaan verschillende hypotheses over welk type laesie het sterkst wijst op MS. De University of British Columbia gebruikt de volgende criteria: 1) vier wittestoflaesies, 2) drie wittestoflaesies, waarvan één op een periventriculaire locatie, 3) alle laesies hebben een diameter groter dan 3 mm en zitten voornamelijk in de witte stof. 

De percentages voor conversie naar MS variëren afhankelijk van de criteria die worden gebruikt voor de laesies die worden gebruikt voor de laesies die zichtbaar zijn op de MRI en van de lengte van de follow-up. De Morrisey studie heeft de langste follow up, 5.5 jaar gemiddeld, en hier gaat men uit van de langste periode van conversie naar MS. Het hoge percentage van 82% dat uit dit onderzoek kwam , geeft aan dat de meeste neuritis optica patiënten met een abnormale hersen MRI die wijst op een verhoogd risico op MS ook daadwerkelijk MS ontwikkelen.

Het syndroom van acute myelitis transversa van veroorzaakt door veel verschillende ziekten: infectieziekten, auto-immuunziekte, etc. De neuroloog zoekt naar aanwijzingen dat de myelitis transversa het gevolg is van één van de bekende oorzaken. Als deze aanwijzingen er niet zijn, wordt de diagnose idiopathische myelitis transversa gemaakt. Verschillende artsen hebben verslag gedaan van hun lange-termijn follow-up van hun persoonlijke patiënten met myelitis transversa.  Ze probeerden zo  vast te stellen  hoeveel patiënten MS ontwikkelen en of er kenmerken zijn dan wel uitslagen uit laboratorium onderzoek ten tijde van de acute aanval die kunnen voorspelen of een bepaalde patiënt met myelitis transversa MS zal ontwikkelen.

Het risico op het ontwikkelen van myelitis transversa is in de meeste studies vrij laag  en varieert van 0 tot 36 %. Eén studie geeft het sterk afwijkende percentage van 80%. Uit deze studies blijkt het volgende:

1. Eén van de variabelen die het meest zegt over de kans of een geval van myelitis transversa zal overgaan in klinisch gediagnostiseerde MS is het gegeven of de laesie een complete of gedeeltelijke myeltits transversa is. Het is erg onwaarschijnlijk dat het syndroom van complete myelitis transversa zich ontwikkeld tot MS. Compleet betekend dat er een totaal verlies is aan beweging en sensatie beneden het niveau van het ruggenmerg dat is aangetast door de ontsteking. In de studie van Lipton en Teasdale uit 1973, was het risico op conversie naar klinisch gediagnostiseerde MS na een episode van complete myelitis transversa zeer laag - 2.9% va een variabele follow-up periode van 5 tot 42 jaar. De meeste lange-termijn follow-up studies geven leveren percentages op onder de 25%. Echter, uit een meer recente studie van Ford et al in 1992 bleek dat bij 12 van de 15 patenten (80%) met met de meer algemene gedeeltelijke myelopathie gemiddeld binnen 3.2 jaar het ziektebeeld overging naar klinisch gediagnostiseerde MS. 

2. Symmetrie versus asymmetrie van motorisch en sensorisch functieverlies -- In het algemeen wordt bij patiënten met MS vaak een aysmetrie geobserveerd in de ernst van de verzwakking of de sensorische inperking van de ene zijde ten opzichte van de andere. Mensen met acute myelitis transversa vertonen vaker een klinische presentatie met symmetrische verzwakking. Scott et al (1998) rapporteren dat de mate van symmetrie in motorische en sensorische neurologische disfunctie in patiënten met een klinische presentatie van acute myelopathie een betrouwbaar criterium was voor welke patiënten uiteindelijk MS zouden ontwikkelen en welke patenten kennelijk idiopathische myelitis transversa hadden. Ze vermelden dat bij 15 van de 16 patiënten met acute myelopathische MS asymmetrische motorische en sensorische disfunctie gevonden was, dat alle acute myelitis transversa patiënten een symmetrische verzwakking vertoonden en dat op één na alle patiënten (19 van de 20) in enige mate een symmetrisch verlies van sensorische functie vertoonden. Ze concludeerden dat symmetrie in hun studie een een veel betrouwbaardere onderscheidende factor was dan motorische of sensorisch functieverlies. 

3. Studies van de cerebrospinale vloeistof  -- Een aantal abnormale bevindingen in de cerebrospinale vloeistof hebben een voorspellende waarde bij het inschatten van welke personen met een presentatie van  monosymptomtische demyelinisatie MS zullen ontwikkelen.In een prospectieve studie van 183 personen waarbij vermoed werd dat ze monosymptomatische MS hadden, was de aanwezigheid van oligoclonale banden in de cerebrospinale vloeistof verbonden met een conversiepercentage naar MS van 24%, gemeten binnen een follow-up periode van 34 maanden. Tijdens diezelfde periode ontwikkelden slechts 9% van de patenten zonder oligoclonale banden in de cerebrospinale vloeistof MS (Moulin et al, 1983). 

4. Uitkomsten uit MRI's van ruggenmerg en hersenen:

   Ruggenmerg: over het algemeen zijn laesies van het ruggenmerg bij MS in vergelijking met acute myelitis transversa kleiner en multifocaal, maar het beeld dat te zien is op de MRI scan biedt vaak geen hulp bij het van elkaar onderscheiden van deze entiteiten. Zwelling van het ruggenmerg komt vaker voor bij acute myelitis transversa dan bij MS maar is kan ook te zien zijn bij MS.

   Hersenen: De bevinding uit laboratoriumonderzoek die het belangrijkst is voor het voorspellen of een patiënt met acute myelitis transversa later klinisch gediagnostiseerde MS zal ontwikkelen is de de aanwezigheid van symptomatische laesies op de hersen-MRI.
   

CHAMPS Studie - Controlled Trial of High-Risk Subjects in A Multiple Sclerosis Prevention Study

Een hersen-MRI kan duidelijk helpen bij het opsporen van een groep patiënten met monosymptomatische demyelinisatie die een groot risico lopen op het uiteindelijk ontwikkelen van MS. De standaardbehandeling voor patiënten met een klinisch vastgestelde terugval van MS. is al enkele jaren het toedienen van interferon bèta of glatirameer acetaat. Van beide geneesmiddelen is aangetoond dat ze de verslechtering van het ziektebeeld met ongeveer éénderde verminderen. Bepaalde waarnemingen wijzen er op dat de momenteel beschikbare interventies werkzamer zijn als ze vroeg in het ziekteverloop worden toegediend. 

Echter, voor de CHAMPS trial was er geen data beschikbaar over de behandeling van patenten met een monosymptomatische presentatie. Deze waarnemingen vormden de aanleiding voor het organiseren van de CHAMPS trial om te bepalen of de behandeling van patiënten met monosymptomatische demyelinisatie voordelige effecten zou hebben op het percentage van conversie naar klinisch vastgestelde MS en op het daaropvolgende klinische ziekteverloop

Aan de studie deden 383 proefpersonen mee met monosymptomatische presentaties van MS: optica neuritis, aangetaste hersenstam en  ruggenmerg abnormale hersen-MRI's. Iedere proefpersoon werd 3 dagen lang behandeld met hoge doses intraveneuze steroïden gevolgd door het slikken van prednison.

Vervolgens werden de proefpersonen willekeurig in twee groepen verdeeld. Eén groep kreeg een intramusculaire injectie  interferon bèta 1a (193) , en de andere groep kreeg een placebo (190). Iedere proefpersoon werd gevolgd via een reeks onderzoeken tot aan het einde van de studie of tot ze het einde van de eerste fase van het ziekteverloop bereikten. Dit punt wordt bereikt als de patiënt een tweede klinische aanval van demyelinisatie krijgt die de diagnose klinisch vastgestelde MS rechtvaardigt. In de studie was een follow-up gepland van 3 jaar.  

De resultaten van de studie werden in September 2000 gepubliceerd in New England Journal of Medicine. De proefpersonen werden als volgt onderverdeeld aan de hand van de locatie van hun monosymptomatische presentatie:

Het gepubliceerde artikel bericht alleen over de groep als geheel. Tijdens de studie bestond er een statistisch significant verschil in demyelinisatie tussen de proefpersonen die werden behandeld met interferon en de placebo-groep.(p=0.002, Kaplan- Meier Estimates of cumulative probability of the development of clinically definite MS). Voor de groep als geheel lag de cumulative waarschijnlijkheid op het ontwikkelen van klinisch gediagnostiseerde MS bij 35% in de groep die werd behandeld met IFN bèta en bij 50% in de placebogroep.

Daarnaast bestond er een significant verschil tussen de IFN groep en de placebo groep  in de accumulatie van T2 laesies die op T2 gewogen hersen-MRI's geconstateerd werden. Na 18 maanden follow-up had de IFN groep gemiddeld een toename van 1% in T2 laesievolume, vergeleken met een toename van 16% in de placebogroep. Tijdens alle meetpunten (na 6, 12 en 18 maanden) waren er minder nieuwe of via gadolinium zichtbaar gemaakte laesies bij de IFN groep.

Dit is een opzienbarende klinische studie die nieuw licht werpt op het belang van interventie met immunomodulatorische geneesmiddelen op een zo vroeg mogelijk moment bij patiënten met myelitis transversa of ander monosymptomatische presentaties van demyelinisatie waarbij MRI onderzoek bewijs oplevert van een groot risico op het ontwikkelen van MS. Deze studie onderbouwt ook het belang van het afnemen van een hersen-MRI bij patiënten met een presentatie van myelitis transversa om te bepalen of er een hoog risico bestaat op het ontwikkelen van MS en of een vroegtijdige behandeling met interferon voordelig kan uitwerken.

Dit is een beknopt overzicht van bepaalde gebieden van overlap tussen myeltits transversa en MS. Zoals Dr. Stone heeft opgemerkt, hebben velen de overtuiging en de hoop dat de studie van MS kan bijdragen tot meer kennis van de pathologie van myelitis transversa en uiteindelijk tot een betere behandeling ervan. Deze overlap is in ieder geval een vruchtbaar onderzoeksveld waaruit meer specifieke research naar en kennis over myelitis transversa kan ontspruiten.

Bronnen

Beck RW, Cleary PA, Trobe JD, et al. The effect of corticosteroids for acute optic neuritis on the subsequent development of multiple sclerosis. New Engl J Med 1993;329:1764-1769.

Ford B. Tampieri D, Francis G. Long-term follow-up of acute partial transverse myelopathy. Neurology 1992; 42:250.

Frederiksen JL, Larsson HBW, Henriksen O, Olesen J. Magnetic resonance imaging of the brain in patients with acute monosymptomatic optic neuritis. Acta Neurol Scand 1989; 80:512-517.

Jacobs L, Munschauer FE, Kaba SE. Clinical and magnetic resonance imaging in optic neuritis.Neurology 1991;41:15-19.

Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, Kinkel RP, Brownscheidle CM, Murray TJ, Simonian NA, Slasor PJ, Sandrock AW, and the CHAMPS Study Group. Intramuscular Interferon beta-1a Therapy initiated during the first demyelinating event in multiple sclerosis. N Engl J Med 2000; 343:898-904.

Lipton HL, Teasdale RD. Acute Transverse myelopathy in adults. Arch Neurol 1993; 50:532.

Martinelli V, Como G, Filippi M, et al. Paraclinical tests in acute-onset optic neuritis, basal data and results of a short follow up. Acta Neurol Scand 1991:84:231-236.

Miller DH, Ormerod IEC, McDonald WI, et al. The early risk of multiple sclerosis after optic neuritis. J Neurol Neurosurg Psychiat 1988; 116:135-146.

Morrissey SP, Miller DH, Kendall BE, et al. The significance of brain magnetic resonance imaging abnormalities at presentation with clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis. Brain 1993; 116:135-146.

Moulin D, Paty DW, and Ebers GC: The predictive value of cerebrospinal fluid electrophoresis in 'possible' multiple sclerosis. Brain 106:809-816,1983

Paty DW and Ebers GC. Multiple Sclerosis. F.A. Davis, Philadelphia, 1998.

Scott TF, Bhagavatula K, Snyder PJ, Chieffe C. Transverse myelitis - Comparison with spinal cord presentations of multiple sclerosis. Neurology 1998; 50:429-433.

Stone LA. Transverse Myelitis in Neuroimmunology for the Clinician. Rolak LA and Harati Yadollah (eds), Boston, Butterworth-Heinemann, 1997; pp155-165.

Weinshenker BG. The Natural History of Multiple Sclerosis: Update 1998. Seminars in Neurology 1998; 18(3):301-307.