Myelitis Transversa: Symptomen, Oorzaken en Diagnose

Joanne Lynn, M.D.

Myelitis transversa is een neurologisch syndroom dat wordt veroorzaakt door ontsteking van het ruggenmerg. Myelitis transversa komt weinig voor maar is niet zeldzaam. Voorzichtige schattingen gaan uit van een incidentie per jaar van 1 tot 5 op de 1 miljoen personen (Jeffery, et.al., 1993). De term myelitis is een niet-specifieke term voor ontsteking van het ruggenmerg. De term transversa verwijst naar een aantasting over de volle breedte van één niveau van het ruggenmerg.  De aandoening komt voor bij zowel volwassenen als kinderen. Wellicht komt u wel eens de term myelopathie tegen. Dit is een meer algemene term voor aandoeningen aan het ruggenmerg.

Klinische Symptomen

De symptomen van myelitis transversa ontwikkelen zich snel, binnen enkele uren tot enkele weken. Bij ongeveer 45% van de patiënten treedt binnen 24 uur na aanvang een maximale verslechtering op (Ibid.). Via het ruggenmerg lopen motorische zenuwvezels naar de ledematen en de romp en sensorische zenuwvezels van het lichaam weer terug naar de hersenen. Een ontsteking in het ruggenmerg onderbreekt deze verbindingen en veroorzaakt de gebruikelijke klinische presentaties van myelitis transversa: spierzwakte, sensorische verstoring, disfunctie van darmen en blaas, rugpijn en radiculaire pijn (pijn in de distributie van één enkele ruggenmergzenuw ).

Vrijwel alle patiënten ontwikkelen in meer of minder ernstige mate spierzwakte in de benen. In een minderheid van de gevallen is er ook spierzwakte in de armen, afhankelijk van het niveau waarop het ruggenmerg is aangetast. Beneden het aangetaste niveau van het ruggenmerg  is de sensatie bij de meeste patiënten verminderd. Bij sommigen treden tintelingen en gevoelloosheid in de benen op. De pijnsensatie (deze wordt door de neuroloog bepaald middels het controleren van de gewaarwording van een speldenprik) en de temperatuursensatie zijn bij de meeste patiënten verminderd. De waarneming van trilling (zoals veroorzaakt door een stemvork) en de zelfwaarneming kunnen verminderd zijn,  maar kunnen ook intact zijn gebleven. Bij de meeste patiënten is er een verstoring van de controle over de sluitspieren (sfincters); de anus en de blaassfincter. Veel patiënten met myelitis transversa verhalen van een gevoel alsof er een band of riem om de romp getrokken is en dit gebied kan overgevoelig zijn.

Herstel kan uitblijven, slechts deels intreden of algeheel zijn, en begint over het algemeen binnen 1 tot 3 maanden. Merkbaar herstel is onwaarschijnlijk indien er binnen drie maanden geen verbetering is (Feldman, et. al., 1981). De meeste patiënten met myelitis transversa vertonen een redelijk tot goed herstel. Myelitis transversa is in het algemeen een monofasische ziekte (en treedt dus slechts eenmalig op). Echter, een klein percentage van de patiënten kan een hernieuwde aanval doormaken, vooral is er een onderliggende ziekte in het spel is. 

Oorzaken van Myelopathie en Myelitis Transversa

Myelitis transversa kan alleen optreden of in de setting van een andere ziekte. Wanneer de ziekte optreedt zonder aanwijsbare oorzaak, wordt ze idiopathisch genoemd. Men neemt aan dat idiopathische myelitis transversa het gevolg is van een abnormale activering van het immuunsysteem, dat in actie komt tegen het ruggenmerg. Een opsomming van ziekten die in verband worden gebracht met myelitis transversa omvat:  

Tabel: Ziekten die in verband worden gebracht met Myelitis Transversa

Para-infectieus (optredend tijdens en in verband met een acute infectie of een infectie-episode).

Viraal: herpes simplex, herpes zoster (gordelroos), cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, enterovirussen (polio, Coxsackie virus, echovirus), humaan T-cell leukemie virus (HTLV), humaan immunodeficiëntie virus (HIV), influenza (griep), rabiës (hondsdolheid).

Bacterieel: Mycoplasma pneumoniae, Lyme borreliose (ziekte van Lyme), syfilis, tuberculose

Postvaccinaal (rabiës, koeienpokken)

Systemische auto-immuun ziekten

Systemische lupus erythematose

Syndroom van Sjögren  

Sarcoïdose (Ziekte van Besnier-Boeck)

Multiple Sclerose

Paraneoplastisch syndroom

Vasculair

Trombose in  de spinale arteriën

Vasculitis in verband met heroïnegebruik

Spinale arterioveneuze malformatie

De oorzaak van idiopathische myelitis transversa is onbekend, maar het meeste bewijs lijkt te duiden op een auto-immuungerelateerd proces. Dit betekent dat het eigen immuunsysteem van de patiënt abnormaal wordt gestimuleerd om het ruggenmerg aan te vallen en zo ontsteking en weefselbeschadiging veroorzaakt. Voorbeelden van meer algemeen voorkomende auto-immuun gerelateerde ziekten zijn reuma (reumatoïde artritis), waarbij het immuunsysteem de gewrichten aanvalt, en multiple sclerose, waarbij het myeline, de stof die zenuwcellen beschermt in de hersenen, het doel is van een auto-immuun aanval. 

Myelitis ontwikkeld zich vaak in de setting van virale of bacteriële infecties, vooral diegenen die huiduitslag kunnen veroorzaken (bijv. mazelen (rubeola), waterpokken (varicella), pokken (variola), rodehond (rubella), griep en de bof). Ongeveer eenderde van de patiënten met myelitis transversa melden een febriele ziekte (een griepachtige ziekte met koorts) die vrijwel tijdgelijk optrad met de aanvang van de neurologische symptomen. In sommige gevallen is er bewijs van een directe invasie en beschadiging van het ruggenmerg door de ziekteverwekker zelf (vooral bij polio, gordelroos en AIDS). Ook kan zich een bacterieel abces rond het ruggenmerg ontwikkelen en dit beschadigen door compressie (samendrukking), bacteriële invasie en ontsteking.

Echter, experts menen dat in veel gevallen de infectie  een verstoring van het immuunsysteem veroorzaakt die leidt tot een indirecte auto-immuun aanval op het ruggenmerg, in plaats van een directe aanval door het organisme. Eén theorie om deze abnormale activering  tegen menselijk weefsel te verklaren  wordt "moleculaire nabootsing" genoemd.  Deze theorie stelt dat een ziekteverwekker een molecuul kan bevatten dat gelijkenis vertoont met, oftewel een "nabootsing" is van, een molecuul in het ruggenmerg. Wanneer het lichaam een immuunrepons op gang brengt tegen de aanval van het virus of de bacterie, reageert het ook op het molecuul in het ruggenmerg dat gelijkaardige structurele kenmerken heeft. Dit leidt tot een ontsteking en beschadiging binnenin het ruggenmerg.

Het is algemeen bekend dat vaccinering de kans enigszins vergroot op het optreden van acute gedissemineerde encephalo-myelitis (ADEM), een acute ontsteking van de hersenen en het ruggenmerg. Dit probleem deed zich vooral voor met het vroegere vaccin tegen hondsdolheid (rabiës), dat werd opgekweekt uit dierlijk ruggenmergweefsel. Het gebruik van  recentere rabiës vaccins opgekweekt uit menselijk weefsel heeft ertoe geleid dat het risico van deze complicatie bijna volledig is verdwenen. Ook deze complicatie wordt vermoedelijk veroorzaakt door een immuunsysteemrespons. 

Wellicht is myelitis transversa een vrij ongebruikelijke manifestatie van een aantal auto-immuun ziekten, waaronder systemische  lupus erythematose (SLE), het syndroom van Sjögren, en sarcoïdose. SLE is een auto-immuunziekte met onbekende oorzaak die meerdere organen en weefsels in het lichaam aantast. De symptomen van deze ziekte omvatten arthralgias (gewrichtspijn) en artritis (gewrichtsontsteking), huiduitslag, nierontsteking,  lage bloedwaarden (zowel van witte en rode bloedcellen als bloedplaatjes), mondzweer en de aanwezigheid van abnormale autoantilichamen (antilichamen die zich richten tegen de lichaamseigen weefsels van de patiënt) in het bloed. De volledig ontwikkelde vorm van het SLE syndroom is eenvoudig te herkennen, maar deze ziekte kan ook aanvangen met slechte een of twee symptomen en is dan moeilijker te diagnosticeren.

De ziekte van Sjögren is een auto-immuun ziekte die wordt gekenmerkt door invasie en infiltratie van de traanklieren en de speekselklieren door witte bloedcellen (lymfocyten) wat leidt tot een verminderde aanmaak van deze vloeistoffen. Patiënten klagen over een droge mond en droge ogen. Verschillende testen kunnen deze diagnose onderbouwen, zoals middels aantoning van de aanwezigheid van een SSA-antilichaam in het bloed, oogheelkundige testen die een verminderde traanproductie bevestigen, en aantoning van een infiltratie door witte bloedcellen van de kleine speekselklieren middels biopsie monsters (een minimaal invasieve ingreep). Neurologische manifestaties zijn ongewoon bij het syndroom van Sjögren, maar myelitis transversa kan zich voordoen. 

Sarcoïdose is een multisystemische ontstekingsziekte met onbekende oorzaak die zich manifesteert door vergrote lymfeklieren, longontsteking, verschillende huidlaesies, en aantasting van de lever en andere organen. In het zenuwstelsel kunnen verschillende zenuwen, alsook het ruggenmerg, aangetast zijn. De diagnose wordt in het algemeen onderbouwd met een biopsie die kenmerken aantoont van de ontsteking die typerend is voor sarcoïdose.

Multiple sclerose is een auto-immuungerelateerde ontstekingsziekte van het centraal zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) die leidt tot demyelinisatie oftewel afbraak van het myeline (de beschermende stof om zenuwweefsels), met als resultaat neurologische disfunctie. Een definitieve diagnose van MS wordt pas gesteld nadat de patiënt  tenminste twee aanvallen  heeft gehad van demyelinisatie  (vandaar de term multiple, voor meervoudig) op twee verschillende plaatsen in het centraal zenuwstelsel. Vaak wordt bij multiple sclerose het ruggenmerg aangetast, en het ruggenmerg  kan de plaats zijn waar de eerste aanval van MS zich voordoet. Hierdoor is het mogelijk dat patiënten met acute myelitis transversa later een tweede episode van demyelinisatie doormaken en de diagnose MS krijgen.

Het exacte percentage van de patiënten die na een eerste aanval van acute myelitis transversa MS ontwikkelen is in de medische literatuur onduidelijk, en ligt tussen de 14% en 80%. Niettemin tonen de meeste studies een laag risico aan. We weten wel dat patiënten met abnormale MRI scans een veel groter risico lopen op het ontwikkelen van MS dan diegenen met een normale MRI scan van de hersenen ten tijde van hun myelitis episode (in een studie was het tussen de 60 en 90% bij patiënten met abnormale hersenscans, minder dan 20%  bij diegenen met normale scans). In de medische literatuur wordt ook gesuggereerd dat patiënten met een "volledige" vorm van  myelitis transversa (dus met ernstige verlamming van de benen en gevoelloosheid) minder risico lopen op het ontwikkelen van MS dan diegenen die slechts een gedeeltelijke of minder ernstige vorm hadden. De literatuur suggereert verder dat patiënten met abnormale antilichamen in hun ruggenmergvocht, oligoclonale banden genaamd, een groter risico lopen om  vervolgens MS  te ontwikkelen.

Myelitis als gevolg van kanker (een paraneoplastisch syndroom) is ongewoon. Er zijn in de medische literatuur verschillende vermeldingen van een ernstige myelitis die in verband stond met een kwaadaardige tumor. Daarnaast zijn er toenemende meldingen van gevallen van myelopathie die verband houden met een vorm van kanker waarbij het immuunsysteem een antilichaam produceert om de kanker te bestrijden, dat vervolgens een kruisreactie aangaat met de moleculen in de neuronen van het ruggenmerg. Het verdient de nadruk dat dit een ongewone oorzaak is voor myelitis

Vasculaire oorzaken worden opgesomd omdat ze zich via dezelfde symptomen presenteren als myelitis transversa, maar zij zijn in feite een afzonderlijk probleem dat voornamelijk wordt veroorzaakt door ontoereikende bloedtoevoer naar het ruggenmerg en niet door een ontstekingsproces. De bloedvaten van het ruggenmerg kunnen verstopt raken door bloedproppen of aderverkalking, of ze kunnen barsten met als gevolg bloedingen; in feite is dit een "beroerte" van het ruggenmerg.

Diagnose

Eerst worden de ziektegeschiedenis vastgesteld en het eerste lichamelijk onderzoek uitgevoerd, maar die leveren vaak geen aanwijzingen op over de oorzaak van de beschadiging van het ruggenmerg. Het is de eerste zorg van een arts die een patiënt evalueert met klachten en een lichamelijk onderzoek die kunnen wijzen op een aandoening aan het ruggenmerg om uit te sluiten dat het gaat om een laesie met een massa erin die het ruggenmerg samendrukt. Laesies die op het ruggenmerg kunnen drukken zijn er in verschillende soorten, zoals een  tumor, discushernia, wervelkanaalvernauwing (spinale stenose), en abces. Het uitsluiten van deze mogelijkheid is belangrijk omdat een vroege chirurgische ingreep om het weefsel te verwijderen dat het samendrukken van het ruggenmerg veroorzaakt,  soms de neurologische beschadiging van het ruggenmerg ongedaan kan maken. De meest eenvoudige test om zo'n samendrukkende laesie uit te sluiten is het toepassen van een MRI  (magnetische resonantie imaging) scan ter hoogte van het juiste niveau van het ruggenmerg. Als echter MRI niet beschikbaar is of de beelden geen uitsluitsel geven, moet een myelografie worden toegepast.Een myelogram is een reeks röntgenopnamen die worden genomen nadat via een ruggenprik in de nek of onderrug een contrastvloeistof (een kleurstof) is gespoten in de isolatielaag die het ruggenmerg omhult. De patiënt wordt dan op en neer gedraaid om te zorgen voor doorstroming van de kleurstof, die de omtrek van het ruggenmerg tijdens de röntgenopnamen in beeld brengt.

Als in de MRI of het myelogram geen massa bevattende laesie te zien is, niet buiten en niet binnenin het ruggenmerg, dan wordt aangenomen dat de patiënt met disfunctie van het ruggenmerg myelitis heeft, danwel vasculaire problemen. Soms toont de MRI een ontstekingslaesie binnenin het ruggenmerg. Het is moeilijk om de oorzaak van zo'n ontsteking vast te stellen, omdat er bijna nooit  een biopsie wordt uitgevoerd op het ruggenmerg vanwege de schade die veroorzaakt kan worden. In dit geval stuurt de arts daarom bloed op voor bloedonderzoek en testen op SLE en het syndroom van Sjögren, HIV infectie, vitamine B12  tekort, en syfilis. Vervolgens wordt in het algemeen een ruggenprik uitgevoerd om vloeistof af te nemen voor onderzoek, onder andere voor het meten van het gehalte aan witte bloedcellen en proteïnen om een ontsteking op te sporen, voor het onderzoeken van culturen om te zoeken naar infecties van verschillende types, en voor het uitvoeren van testen die zich richten op een abnormale activering van het immuunsysteem (hierbij wordt gekeken naar het immunoglobuline-niveau en eiwit-electroforese toegepast).

Vaak wordt een MRI scan van de hersenen uitgevoerd om te controleren op laesies die kunnen wijzen op MS. Als geen van deze tests een aanwijzing oplevert voor een specifieke oorzaak, dan wordt aangenomen dat de patiënt  leidt aan idiopathische myelitis transversa dan wel een para-infectieuze myelitis transversa, indien er andere symptomen zijn die wijzen op een infectie. 

Bronnen

1. Jeffery DR, Mandler RN, Davis LE. "Transverse myelitis: retrospective analysis of 33 cases, with differentiation of cases associated with multiple sclerosis and parainfectious events." Arch Neurol, 1993; 50:532.

2. Berman M, Feldman S, Alter M, et. al. "Acute transverse myelitis: incidence and etiological considerations." Neurology, 1981; 31:966.

3. Stone LA. "Transverse Myelitis" in Rolak LA and Harati Y (eds.) Neuroimmunology for the Clinician. Boston, MA: Butterworth-Heinemann, 1997; 155-165.

Dr. Lynn is Assistant Professor Neurologie aan de Ohio State University. Ze ontving haar medische titel van de Ohio State College of Medicine en doorliep vervolgens klinische stages (residencies) op de afdelingen interne geneeskunde en neurologie van het Stong Memorial Hospital, verbonden met de University of Rochester. Hierna keerde ze terug naar de Ohio State University waar ze via een fellowship training promoveerde in neuromusculaire ziekten. Ze is nu lid van de staf van het  Ohio State University Multiple Sclerosis Center en haar interesse ligt bij klinische research naar de behandeling van MS.