Il malato e l’approccio terapeutico per la cura del dolore neuropatico

John T. Farrar, MD, MSCE

Departimento di Anestesia, Neurologia ed Epidemiologia, il Centro di Epidemiologia Clinica e Biostatistica, Il Centro Tumori dell’Università di Philadelphia in Pennsylvania.

Indirizzo per la Corrispondenza: John T. Farrar, MD, MSCE Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania, 423 Guardian Drive, Blockley Hall, Room 816, Philadelphia, Pennsylvania.

Sommario

Per curare il dolore neuropatico, i Neurologi possono scegliere tra numerosi farmaci e classi farmaceutiche. La sfida perciò risiede non tanto nella quantità di opzioni terapeutiche disponibili ma nell’arte di praticare la medicina, ossia nell’identificare il dolore neuropatico e nell’immedesimarsi con il paziente senza il beneficio né di un test oggettivo né di una piena comprensione della fisiopatologia del dolore, ma fornendo opzioni terapeutiche formulate sulla base delle migliori evidenze di ricerca medica. L’Associazione Internazionale per lo Studio della definizione del Dolore – esperienza sensoriale ed emotiva, attribuita o definita come danno tissuitale– illustra la natura duale, sia oggettiva che soggettiva, di una tale condizione. L’unica comprensione dei neurologi relativamente alla complessa interazione che avviene nel sistema nervoso può fornire un contributo significativo per la cura dei pazienti afflitti dal dolore.

In aggiunta, è opportuno ricordare, che molti pazienti non sono in grado di quantificare con le parole il proprio dolore e testimoniando la mancanza nella comunità medica di una codificazione dei rimedi lasciano l’ambulatorio dello specialista pensando che i medici siano in grado di vedere i loro dolori anche quando li rendono incapaci, come quelli psicosomatici. Un ruolo egualmente importante del medico neurologo gioca pertanto il riconoscimento del dolore che affligge il paziente senza seguire le indicazioni date dal paziente stesso sull’origine del suo dolore. In questo articolo sono state incluse alcune strategie per l’approccio di un paziente che soffre di dolore neuropatico, metodi utili per il trattamento del malato, un’argomentazione sull’importanza dell’approccio olistico e una panoramica sulle disponibili terapie farmacologiche per il trattamento del dolore neuropatico e il loro ruolo nel trattamento del paziente nel suo insieme.

Copyright 2001 Galen Publishing, LLC. First published in the September 2001 issue of Advanced Studies in Medicine, New Developments in the Management of Migraine and Neuropathic Pain (Volume 1, Number 6: 241-247), www.ASIMCME.com.

Curare il dolore neuropatico significa curare innanzitutto il paziente che ne soffre attraverso la comprensione di ciò che esso sta provando. Ciò può essere difficile, in quanto non esistono test empirici per il dolore. Tuttavia, il dolore è per il paziente un qualcosa che prova realmente e che può anche renderlo incapace. Il ruolo principale del medico specialista è quello di formulare un’appropriata diagnosi e di mettere a fuoco la terapia sulla base delle più impartanti caratteristiche del dolore di cui soffre il paziente così come indicato dal paziente stesso. Tutto ciò dovrebbe sempre includere un presunto meccanismo patofisiologico subordinato ma anche focalizzare su altri fattori contribuenti, alcuni dei quali possono essere più conciliabili con il trattamento rispetto al processo principale.

Che cos’è il dolore?

L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il dolore come: "Una spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva attribuita o definita come danno dei tessuti". Dal momento che il dolore è sia un’esperienza sensoriale che emotiva (ossia colpisce tutta la persona), tutta la persona deve essere curata. Il grado di intensità del dolore può essere influenzato dal modo di pensare e dalla percezione che il paziente ha dell’ambiente che lo circonda. Un dito rotto sembrerà meno doloroso se l’incidente avvenga, mentre ci si sta recando all’aeroporto in partenza per una vacanza piuttosto che mentre ci si sta recando ad una Riunione di Controllo Interno presso il luogo di lavoro. Allo stesso modo, un malato di cancro con dolori alla schiena sentirà meno dolore se il medico gli assicura che il dolore non indica metastasi o aggravamento del tumore. Infatti, l’impiego di fattori ambientali per il controllo dell’intensità dolore, meglio conosciuta come Terapia della Distrazione, è ampiamente usato dai medici e dai pazienti allo scopo di aiutare i pazienti stessi a svolgere le attività quotidiane nonostante il dolore o altri fastidi. La popolarità delle terapie di distrazione è il risultato della dimostrata efficacia di queste, attraverso test clinici e di laboratorio.

Nonostante la crescita esponenziale delle conoscenze sul cervello degli ultimi anni, non conosciamo ancora l’intricato meccanismo patofisiologico del dolore neuropatico. Tuttavia, sappiamo che il cervello, attraverso la produzione di ormoni e dirette connessioni nervose dal cervello alle fibre del dolore è in grado di controllare il dolore molto meglio di quanto si pensava in precedenza. Ma ancora ad oggi non abbiamo identificato un mezzo per combattere in maniera specifica questo sistema di controllo decrescente, la maggiore speranza di un medico di fornire un’efficace terapia è quella di introdurre il paziente alle varie strategie di controllo del dolore e di assisterlo nella scelta di quella che per lui risulta essere la più efficace, ricordando che l’efficacia è soggettiva e specifica del paziente, come lo sono le terapie psichiatriche. Similarmente, il successo di una terapia può essere valutato soltanto da quanto individualmente è indicato dai pazienti relativamente ai cambiamenti dei propri sintomi.

La definizione dell’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) include anche la frase "effettivo o potenziale danno attribuito o descritto come un danneggiamento dei tessuti". Il dolore acuto è percepito immediatamente dopo un incidente e denota il danneggiamento dei tessuti dell’individuo. Il dolore neuropatico è causato da un danneggiamento del nervo in prossimità della terminazione nervosa dei sensori della pelle. Il dolore Neuropatico non ha un valore protettivo e predittivo, in quanto perdura a lungo anche dopo il verificarsi del danneggiamento del tessuto (ossia del nervo). In sintesi, la mancanza di una specifica misura del danneggiamento dei tessuti non preclude la sensazione del dolore.

Pazienti afflitti da dolore neuropatico possono anche riportare affaticamento, difficoltà di concentrazione, depressione, insonnia e la severità di tali sintomi può sembrare sproporzionatamente molto relative rispetto alla ferita iniziale. Di nuovo, l’approccio più efficace consiste nel riconoscere la difficoltà del paziente e impegnarsi a trattare il dolore. Sapere che il medico tenterà di trattare il nostro dolore, costituisce una speranza e fornisce una distrazione effettiva.

Tipi di dolore

Le tre tipologie di dolore (somatico, neuropatico e viscerale) ricorrono spesso insieme o in maniera morbosa alla stregua di una sindrome mista che curare la componente neuropatica significa trattare soltanto una parte dei sintomi. La maggior parte dei malati, specialmente quelli affetti da dolore cronico, presentano una sindrome mista (dolore neuropatico e somatico). A differenza del dolore somatico, che proviene da terminazioni nervose particolari (i sensori del dolore situati nella cute) e si avverte attraverso un danneggiamento dei tessuti, il dolore neuropatico proviene direttamente da una disfunzione dei nervi e non implica un danneggiamento in corso. E’ importante che i medici spieghino questa distinzione ai pazienti, che saranno rassicurati dall’apprendere che il loro dolore non è indicativo di un danneggiamento continuo e non rappresenta il preavviso di una grave malattia.

Un esempio tipico di una sindrome mista somatico/neuropatica è la compressione di un piccolo nervo della spina (neuropatico) che porta ad uno spasmo del muscolo (somatico). Il corpo reagisce al dolore proteggendo la zona attraverso lo spasmo che provoca un dolore muscolare nella zona come una qualsiasi reazione ad un’infiammazione. Mentre il paziente percepisce un dolore muscolare, l’origine patologica può essere neuropatica. Pertanto, la terapia dovrà considerare il dolore che permane dopo aver curato il dolore somatico, come un’indicazione della presenza di un eventuale dolore neuropatico, anche se le caratteristiche sintomatologiche del dolore neuropatico non sono predominanti.

Le diverse tipologie di sindrome del dolore neuropatico, sono riportate nella Tabella 1. Queste sono causate da generatori ectopici, dolore dei tronchi nervosi, cambiamenti microclimatici, alterazioni centrali e cambiamenti dell’equilibrio dei nocicettori e degli antinocicettori. Ad oggi non ci è possibile determinare quali di questi fattori causano specificatamente, in un individuo, il dolore neuropatico. Tuttavia, tutti questi fattori passono provocare una perdita sensoriale, la parestesia (torpore o formicolio), disestesia (bruciore doloroso o spiacevole, formicolio o fenomeno dello shock elettrico), iperestesia (aumento della percezione di stimoli moderatamente dolorosi), allodinia (stimoli non dolorosi che producono dolore). 

Il Trattamento del dolore Neuropatico

Il dolore è un fenomeno del Sistema Nervoso Centrale (CNS) e il dolore neuropatico può essere immaginato come una perdita di controllo del sistema nervoso, non molto dissimile dall’epilessia. Tuttavia, poiché non si conosce quale meccanismo predominante ne è la causa, il trattamento si basa attualmente ipotizzando il tipo di sorgente e non su quale trasmettitore è sbilanciato. E’ stato dimostrato che il modo in cui un malato percepisce e valuta il dolore influenza il loro umore. In particolare è stato provato che il dolore cronico aumenta la depressione e allo stesso modo la depressione può far aggravare la percezione del dolore cronico.

Parte del talamo e la corteccia sensitiva sono le principali zone del cervello dove il dolore neuropatico è percepito. Due tipi di dolori delle fibre discendenti del sistema di controllo primario provengono dall’ipotalamo e dalla sostanza grigia periacqueduttale e sono mediati da diversi neurotrasmettitori inclusi i sistemi noradrenergici e serotonergici. Alcune terapie farmacologiche principali per il dolore neuropatico agiscono in modo specifico sui suddetti sistemi. Il sistema noradrenerigico può anche essere coinvolto nel controllo del dolore in quelle situazioni di dolore severo (per esempio correre all’interno di un edificio in fiamme per salvare un bambino). I terminali nervosi nocicettori segnalano il dolore, ma il cervello non lo registra. Questi sono meccanismi che hanno una durata breve e perdurano solo nell’arco della durata dell’emergenza, ma possono essere gli stessi meccanismi che agiscono nella terapia di distrazione (per esempio chiusura dei nociricettori primari delle fibre afferenti).

Strategie di Trattamento

Sebbene la scienza per il trattamento del dolore neuropatico è ancora giovane, ci sono farmaci e combinazioni terapeutiche provenienti da aree patologiche diverse, che possono essere impiegate. Alcune modalità di trattamento sono infatti anche usate per la cura del dolore somatico ma alcuni agenti sono specifici per il Sistema nervoso Centrale (CNS).

La principale terapia per la cura del dolore neuropatico consiste nella somministrazione di analgesici, seguita da agenti neuroattivi. Ci sono diverse classi di co-analgesici (adiuvanti) efficaci, compresi gli antidepressivi, gli anticonvulsanti, gli antispasmodici, gli anestetici locali e gli adrenergici agonisti. In generale, i farmaci neurolettici non sono risultati efficaci. Da notare che per la cura del dolore, sono state proposte, un gran numero di terapie complementari o alternative. Ciò nonostante è necessaria una futura valutazione prima che si possano formulare raccomandazioni specifiche.

Gli Antidepressivi

L’Amitriptilina è uno dei più vecchi e dei più comuni antidepressivi triciclici (TCAs) usati per la nevralgia post-erpetica (PHN) e la neuropatia diabetica. Questo farmaco esercita un’inibizione noradrenengica e serotonergica della ricaptazione procurando un’attività anagelsica e un’elevazione dell’umore. L’Amitriptilina è anche associata a significativi effetti collaterali anticolinergici non tollerati da alcuni pazienti, inclusa la tachicardia in pazienti in età avanzata, ritenzione urinaria e secchezza delle fauci. 

Usato in sperimentazioni cliniche controllate, il farmaco Nortriptyline, ha mostrato di essere efficace nel trattamento della nevralgia post-erpetica, come l’amitriptilina ma con effetti collaterali minori. Gli effetti collaterali più comuni dei farmaci antidepressivi triciclici (TCAs) comprendono la secchezza delle fauci, la sonnolenza, l’aumento di peso corporeo, la stipsi e disturbi della memoria. Effetti collaterali meno comuni comprendono la ritenzione urinaria, l’ipotensione ortostatica (ovvero sensazione di svenimento in posizione verticale), tachicardia e disturbi dell’accomodazione visiva (difficoltà di mettere a fuoco).

Gli inibitori selettivi di ricaptazione della serotonina (SSRIs) sono anch’essi impiegati di frequente per il trattamento del dolore cronico, tuttavia non sembrano avere proprietà analgesiche dirette. Con minori effetti collaterali ed efficaci effetti antidepressivi, sono coadiuvanti nel trattamento delle conseguenze psicologiche del dolore cronico che rinforzano ed aggravano il livello di percezione del dolore. Gli SSRIs come il citalopram, la fluoxetina, la fluvoxamnina, la paroxetina e la sertralina hanno effetti collaterali di gran lunga minori rispetto a quelli dei TCA. Altri antidepressivi che anch’essi sulla ricaptazione del sistema norepineprhinico o noradrenergico includono il bupropione, la maprotilina, la mirtazapina, il nefazodone, il trazodone e la venlafaxina. In particolare la Venlafaxina ha mostrato in seguito a recenti casi studio riportati effetti benefici nel trattamento del dolore neuropatico. Gli SSRI hanno pochi effetti collaterali seri, ma possono provocare sonnolenza, variazioni del peso corporeo e alcuni disturbi della memoria.

Farmaci Antiepilettici

I farmaci antiepilettici (AEDs), sono utili per il trattamento del dolore neuropatico e della emicrania. Il meccanismo di azione degli antiepilettici AED nel trattamento del dolore neuropatico non è ben chiaro. Il loro effetto sull’attività cellulare sembra includere la modulazione dei canali ionici (del sodio) o l’a alterazione della produttività, del rilascio, della ricaptazione e/o della rottura dei trasmettitori. Anche l’effetto sull’attività dei neuroni risulta essere oscuro e include la soppressione della scarica parossistica, la riduzione dell’iperattività dei neuroni, e l’eliminazione di residui aberranti. I farmaci antiepilettici AED agiscono sia sul sistema nervoso centrale che su quello periferico.

I farmaci antiepilettici (AED) di prima generazione sono la carbamazepina, la fenitoina e l’acido valproato. La carbamazepina era inizialmente impiegata per il trattamento della nevralgia del trigemino (TN) ed è stato il trattamento standard di punta per la TN, per molti anni. La seconda generazione di farmaci antiepilettici AED includono il gabapentin, la lamotrigina, il levetiracetam, l’oxcarbamazepina (un metabolica della carbamazepina), la tiagibina, il topiramato e la zonisamide. In generale, la seconda generazione di antiepilettici AED ha il vantaggio di un miglior profilo degli effetti collaterali.

Poiché gli antiepilettici agiscono, presumibilmente, attraverso un meccanismo diverso, ciascuno tende ad essere efficace soltanto in un sottogruppo di pazienti; ciò è stato provato dalla somministrazione del gabapentin per il trattamento di pazienti affetti da Nevralgia post erpetica e neuropatia diabetica. Un tale risultato non deve scoraggiare l’uso degli antiepilettici per il trattamento del dolore neuropatico, perché questi farmaci possono essere estremamente utili in quel sottogruppo specifico, tuttavia molto è nelle mani del medico che dovrà gestire con attenzione le aspettative del paziente, evitando di nutrire speranze e testando la rispondenza del paziente al farmaco attraverso dei cicli di prova della terapia. Diversi possono essere i farmaci da provare prima che di vedere i risultati sperati e gli stessi risultati possono variare da paziente a paziente, anche tra quanti affetti dalla stessa malattia. Per esempio, tra 3 pazienti con danni al sistema nervoso provocati da cause similari, il dolore neuropatico risultante può essere provocato in un paziente dal canale del sodio, nel secondo dal canale del calcio e nel terzo da un canale diverso.  

Gli effetti collaterali gravi causati all’impiego di farmaci antiepilettici includono tossicità epatica (carbamazepina e valproato), la Sindrome di Stevens-Johnson (lamotrigina, fenitoina e zonisamide), l’anemia aplastica (carbamazepina) e la teratogenesi (carbamazepina, valproato e probabilmente altri). Gli effetti collaterali lievi e maggiormente frequenti sono capogiri e l’atassia, sonnolenza e disturbi cognitivi, nausea/vomito e aumento del peso corporeo. Tuttavia, il topiramato in alcuni soggetti è stato associato con una diminuzione del peso corporeo cosa che potrebbe essere utile per il trattamento di pazienti sovrapeso o obesi affetti con dolore neuropatico. Il topiramato, il levetiracetam e il gabapentin non sembrano causare la tossicità epatica. La tossicità epatica e l’anemia possono essere particolarmente problematiche nel trattamento del dolore in malati di cancro.

Oppiacei

Gli oppiacei possono essere molto efficaci se somministrati in dosaggi molto alti e possono essere di grandissimo sollievo per alcuni pazienti trattati a tali livelli. I malati spesso riportano che dosaggi minori diminuiscono in una certa misura il loro dolore ma sostanzialmente per un vero e proprio sollievo sono necessari alti dosaggi. Come altri farmaci impiegati per il dolore neuropatico, gli oppiacei possono essere efficaci per un sottogruppo di pazienti. Tuttavia, il loro uso ha provocato controversie per via del potenziale abuso da parte dei pazienti, che sono predisposti alla dipendenza, è raro che un malato affetto da dolore cronico sviluppi una vera e propria dipendenza. Come per altri farmaci neuroattivi, gli oppiacei devono essere usati in base al singolo caso e devono essere interrotti qualora si dimostrino inefficaci o qualora gli effetti collaterali non siano tollerati. I pazienti considerati idonei alla terapia che prevede la somministrazione di un alto dosaggio di oppiacei possono probabilmente trovare un eccellente servizio medico rivolgendosi una clinica del dolore.

Terapie Topiche

La terapia topica (bende o creme) può essere utile ai pazienti che presentano piccole zone molto doloranti. Sono in commercio bendaggi contenenti o meno lidocaina, per la protezione della zona contro l’impatto o la frizione e per la riduzione delle cause del dolore sensitivo. La crema di capsaicina può essere efficace, ma spesso il paziente riporta un dolore nel punto di applicazione simile a quello percepito, quando si mangiano peperoni piccanti. La percezione di detto dolore diminuisce dopo 3 o 4 applicazioni. Queste terapie hanno un’azione a breve termine e alcune sono di difficile applicazione.

Fisioterapia

La fisioterapia è molto importante per la gestione del dolore neuropatico in quanto individui attivi guariscono e si adattano con una velocità maggiore. Poiché gli spasmi muscolari possono aumentare significativamente il dolore del paziente, è vitale mantenere i muscoli attivi e sciolti. Esercitare al rilassamento, muscoli tesi o muscoli che sono in spasmo (una comune causa scatenante), può migliorare molto il livello funzionale del paziente. Inoltre, i pazienti devono mantenere il tono muscolare e il supporto che forniscono i muscoli, perché la perdita di tono e di supporto può condurre ad altri problemi come instabilità della schiena e articolazioni tese e dolorose. Nonostante ciò, nel momento in cui i malati iniziano a migliorare e ad aumentare l’attività fisica, possono inizialmente necessitare di maggiori farmaci contro il dolore al fine di poter compensare il dolore provocato dall’esercizio. E’ questa una richiesta ragionevole che dovrebbe essere accordata perché la ripresa dell’attività fisica coadiuva lo scopo principale della terapia del dolore che è quello di aiutare i pazienti a riprendere un normale stile di vita. Infatti, se il di nuovo attivo paziente richiede farmaci aggiuntivi a tale fine, significa che il trattamento del dolore ha avuto successo.

Terapia Psicologica

La terapia psicologica dovrebbe sempre far parte del processo di gestione del dolore. Le malattie croniche, ed in special modo quelle associate al dolore neuropatico, possono causare uno stress psicologico notevole, che spesso conduce alla depressione, pertanto i neurologi devono attivamente indirizzare gli aspetti psicologici del paziente ed essere preparati a consigliare un servizio psicologico appropriato. E’ importante convincere e rassicurare il malato che la sua non è immaginazione o una reazione sovradimensionata al proprio dolore, incoraggiarlo a farsi aiutare appropriatamente e nello stesso tempo mostrarsi comprensivi e partecipi alla sua situazione.

I malati possono beneficiare di diverse terapie che possono aiutarli a capire la connessione tra corpo e mente e a controllare il proprio dolore piuttosto che permettere che sia il dolore a prendere il sopravvento. Queste terapie includono lo yoga, l’agopuntura, il biofeedback (terapia di autocontrollo dello stress), tecniche di rilassamento, ipnosi, terapia immaginativa moltissime altre tecniche di meditazione. Oltre agli effetti psicologici positivi di queste terapie, esistono sempre più evidenze, scaturite da esperimenti condotti su animali e da studi visivi per immagini sul cervello, relativamente alla possibilità che i pazienti hanno di aumentare il proprio livello di endorfina endogena influenzando così il sistema di controllo del cervello sul dolore.

Come per gli interventi farmaco terapeutici, non è possibile fare previsioni su quale metodo risulti essere maggiormente efficace per uno paziente, perciò ancora una volta la terapia dovrà incontrare le sue necessità e il suo stile di vita.

Tecniche Neurolesive

Le tecniche neurolesive, siano queste neurochirurgiche o anastesiologiche, non sono generalmente di aiuto, fanno eccezione, poiché il dolore spesso si ripresenta, quei pazienti con aspettative di vita inferiori ai 12 mesi. Il dolore perdura, trovando spesso via alternative di sfogo aggirando le resistenze imposte dall’esterno. E’ importante comprendere che le cellule nervose dei nervi sensoriali periferici risiedono nelle radici dei gangli dorsali, vicino al cordone spinale. Una delle possibili teorie è quella che se un nervo periferico è reciso durante un’operazione chirurgica, il sistema centrale del dolore continua a funzionare e si adatta alla nuova condizione, ossia al non invio di segnali da parte del nervo reciso. Questo può risultare in una sensitività a qualsiasi reazione essendo aumentato al punto che nel momento in cui arriva un segnale (per esempio da un nervo diverso) la risposta a questo è recepita più acutamente. E’ stato dimostrato che i nervi tendono a ricrescere dopo essere stati troncati, a volte anche in modo anomalo, come il neuroma. Un’altra teoria sull’eziologia del dolore neuropatico consiste nel affermare che un’aberrante stimolazione incrociata tra quei neuroni sia la causa di una scarica dolorosa.

Tecniche di Stimolazione

Gli stimolatori del cordone spinale sono generalmente fili inseriti attraverso un ago epiturale posizionato nel canale spinale e sembra che provochi una contro-irritazione della zona interessata. L’invio di questo stimolo non nocicettivo al sistema nervoso sembra ridurre il valore dell’invio nocicettivo. Gli stimolatori del cordone spinale sono maggiormente utili nelle malattie unilaterali degli arti, ma possono essere usate anche bilateralmente e in diverse zone del corpo. Limitazioni relative al loro impiego includono la carenza di sperimentazioni cliniche che ne convalidi il loro uso per il trattamento del dolore neuropatico, la durata delle batterie limitata a 5-7 anni e il rischio di infezioni. Inoltre, la cima del filo può essere coperta da un tessuto fibroso e perdere nel corso tempo efficacia.

La stimolazione dei nervi periferici deve essere eseguita da un neurochirurgo, preferibilmente specializzato in nervi periferici, il quale apre ed esamina il nervo danneggiato. Per un numero di pazienti selezionato con una ben definita mononeuropatire acuta, la stimolazione dei nervi periferici ha un tasso di successo pari all’80 al 90%, mentre nella stimolazione del cordone spinale il tasso di successo scende al 50%. Tuttavia, Tra coloro inizialmente trattati con successo, soltanto il 50% beneficierà di un sollievo dal dolore a lungo termine.

La stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS) implica l’applicazione di una piccola quantità di stimolazione elettrica alla pelle. La TENS non ha dimostrato efficacia per il trattamento del dolore neuropatico, forse perché gli elettrodi sono posizionati sulle terminazioni dei nervi piuttosto che essere direttamente connessi al nervo. Il successo o l’insuccesso della stimolazione elettrica transcutanea TENS non anticipa il risultato di altri tipi di stimolazione.

Principi di Impiego

I principi dei farmaci coadiuvanti da impiegarsi per il trattamento del dolore neuropatico sono elencati nella Tabella 2.

Garantire una diagnosi e una terapia appropriate è importante e richiede innanzitutto una strategia di indirizzo globale delle problematiche del paziente. Per esempio, un paziente in precedenza stabile che presenta un dolore incontrollabile può essere sotto l’influenza di molti fattori. Mentre può essere vero che il processo sottile del male sia la causa di un aggravamento del dolore, può anche essere probabile che l’assorbimento della terapia farmacologia in precedenza tollerata ha subito un mutamento, il paziente potrebbe essere divenuto tollerate agli effetti del farmaco o potrebbe essere sopraggiunte delle condizioni di vita tali da determinare uno stress personale significativo (per esempio un divorzio, la perdita di un impiego lavorativo, la morte di un parente, ecc.) che provoca una diminuzione della sua tolleranza del dolore. Il secondo passo consiste nello scegliere la terapia farmacologia iniziale o qualsiasi cambiamento di terapia basandosi sia sugli effetti desiderati che su quelli collaterali. I medici dovrebbero usare a loro vantaggio, gli effetti collaterali. Per esempio, un paziente che soffre di insonnia potrebbe trovarsi bene con un farmaco che da come effetto collaterale la sonnolenza, somministrato prima di andare a letto. Per quei farmaci che presentano effetti collaterali potenziali significativi, il trattamento dovrebbe iniziare con una bassa dose e aumentandola con gradualità e lentamente. Per quanto riguarda i nuovi farmaci che presentano minori effetti collaterali, le dosi di quest’ultimi possono essere iniziate ai livelli terapeutici. E’ importante continuare ad aumentare il dosaggio fino a quanto non si manifestano i primi risultati positivi, o il fino a quando il paziente manifesta troppi effetti collaterali o fino a quando il dosaggio somministrato supera la gamma dei livelli terapeutici consigliati, prima di valutare se la terapia sta funzionando o no. Similarmente, un periodo di tempo adeguato deve essere concesso allo scopo di determinare il successo o il fallimento di una terapia.

Poichè farmaci di una stessa classe farmaceutica possono agire attraverso meccanismi diversi, tutti I farmaci appartenenti ad una classe dovrebbe essere provati in sequenza su quei malati che hanno presentano una difficoltà di controllo dei sintomi. Poiché nel dolore neuropatico, la varietà dei sintomi è piuttosto vasta, sono spesso necessarie delle terapie farmacologiche combinate. Se un farmaco funziona, è logico trattare ogni eventuale effetto collaterale associato con alti dosaggi terapeutici qualora sia necessario. Laddove possibile, gli effetti collaterali dovrebbero essere prevenuti e gestiti con terapie di attacco.

Conclusioni

Oltre all’uso appropriato della miriade di terapie farmacologiche disponibili per il trattamento del dolore neuropatico, forse il più importante intervento clinico dei neurologi è quello di offrire agli ammalati, comprensione, speranza e continuo supporto. L’importanza di questi fattori non deve essere sottovalutata. Il dolore cronico infligge un peso sia emotivo che sensitivo sui pazienti ed entrambi debbono essere considerati ed indirizzati per poter assicurare risultati positivi. La maggior parte dei pazienti che soffrono di dolore neuropatico beneficiano di un miglioramento allorquando i neurologi applicano un approccio terapeutico olistico.

Bibiliografia

1. Merskey H, Bogduk N. Classifica- tion of Chronic Pain. 2nd ed. Seattle, WA: International Association for the Study of Pain Press; 1994.
2. Magill-Levreault L. Music therapy in pain and symptom management. J Palliat Care. 1993;9(4):42-48.
3. Baron R. Peripheral neuropathic pain: from mechanisms to symptoms. Clin J Pain. 2000;16(2 suppl):S12-20.
4. Ruoff GE. Depression in the patient with chronic pain. J Fam Pract. 1996;43(6 suppl):S25-33; discussion S34.
5. Schnitzler A, Ploner M. Neuro- physiology and functional neuroanat- omy of pain perception. J Clin Neuro- physiol. 2000;17(6):592-603.
6. Hsieh JC, Stahle-Backdahl M, Hagermark O, Stone-Elander S, Rosenquist G, Ingvar M. Traumatic nociceptive pain activates the hypothalamus and the periaqueductal gray: a positron emission tomography study. Pain. 1996;64 (2):303-314.
7. Jones SL. Descending noradrenergic influences on pain. Prog Brain Res. 1991;88:381-394.
8. Sawynok J, Reid A. Interactions of descending serotonergic systems with other neurotransmitters in the modula- tion of nociception. Behav Brain Res. 1996;73(1-2):63-68.
9. Fishbain D. Evidence-based data on pain relief with antidepressants. Ann Med. 2000;32(5):305-316.
10. Max MB, Schafer SC, Culnane M, Smoller B, Dubner R, Gracely RH. Amitriptyline, but not lorazepam, re- lieves postherpetic neuralgia. Neurology. 1988;38(9):1427-1432.
11. Max MB, Lynch SA, Muir J, Shoaf SE, Smoller B, Dubner R. Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in diabetic neropathy. N Engl J Med. 1992;326 (19):1250-1256.
12. Max MB, Culnane M, Schafer SC, et al. Amitriptyline relieves diabetic neuropathy pain in patients with normal or depressed mood. Neurology. 1987;37(4):589-596.
13. Watson CP, Vernich L, Chipman M, Reed K. Nortriptyline versus amitriptyline in postherpetic neuralgia: a randomized trial. Neurology. 1998;51(4):1166-1171.
14. Sumpton JE, Moulin DE. Treat- ment of neuropathic pain with venla- faxine. Ann Pharmacother. 2001;35 (5):557-559.
15. Enggaard TP, Klitgaard NA, Gram LF, Arendt-Nielsen L, Sindrup SH. Specific effect of venlafaxine on single and repetitive experimental painful stimuli in humans. Clin Pharmacol Ther. 2001;69(4):245-251.
16. Pernia A, Mico JA, Calderon E, Torres LM. Venlafaxine for the treatment of neuropathic pain. J Pain Symptom Manage. 2000;19(6):408- 410.
17. Galer BS. Neuropathic pain of peripheral origin: advances in pharmacologic treatment. Neurology. 1995;45(12 suppl 9):S17-25; discussion S35-36.
18. Moshe SL. Mechanisms of action of anticonvulsant agents. Neurology. 2000;55(suppl 1):S32-S40.
19. Bergey GK. Future antiepileptic drug development. Neurology. 2000;55(suppl 1):S47-S53.
20. Dallocchio C, Buffa C, Mazzarello P, Chiroli S. Gabapentin vs. amitriptyline in painful diabetic neuropathy: an open-label pilot study. J Pain Symptom Manage. 2000; 20(4):280-285.
21. Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Miller L. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA. 1998; 280 (21):1837-1842.
22. Harden CL. Therapeutic safety monitoring: what to look for and when to look for it. Epilepsia. 2000; 41(suppl 8):S37-S44.
23. Devers A, Galer BS. Topical lidocaine patch relieves a variety of neuropathic pain conditions: an open-label study. Clin J Pain. 2000 ;16(3):205-208.
24. Ribbers GM, Stam HJ. Complex regional pain syndrome type I treated with topical capsaicin: a case report. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82 (6):851-852.
25. McCleane G. Topical application of doxepin hydrochloride, capsaicin and a combination of both produces analgesia in chronic human neuro- pathic pain: a randomized, double- blind, placebo-controlled study. Br J Clin Pharmacol. 2000;49(6):574- 579.
26. Padilla M, Clark GT, Merrill RL. Topical medications for orofacial neuropathic pain: a review. J Am Dent Assoc. 2000;131(2):184-195.
27. Ellison N, Loprinzi CL, Kugler J, et al. Phase III placebo-controlled trial of capsaicin cream in the man- agement of surgical neuropathic pain in cancer patients. J Clin Oncol. 1997;15(8):2974-2980.
28. Dunn DG. Chronic regional pain syndrome, type 1: Part II. AORN J. 2000;72(4):643-651, 653.
29. Offenbacher M, Stucki G. Physi- cal therapy in the treatment of fibro- myalgia. Scand J Rheumatol Suppl. 2000;113:78-85.
30. Oerlemans HM, Oostendorp RA, de Boo T, Goris RJ. Pain and re- duced mobility in complex regional pain syndrome I: outcome of a pro- spective randomised controlled clini- cal trial of adjuvant physical therapy versus occupational therapy. Pain. 1999;83(1):77-83.
31. Terenius L. From opiate pharma- cology to opioid peptide physiology. Ups J Med Sci. 2000;105(1):1-15.
32. Jarmukli NF, Ahn J, Iranmanesh A, Russell DC. Effect of raised plasma beta endorphin concentrations on peripheral pain and angina thresh- olds in patients with stable angina. Heart. 1999;82(2):204-209.
33. Mazzotta G, Sarchielli P, Gaggioli A, Gallai V. Study of pressure pain and cellular concentration of neuro- transmitters related to nociception in episodic tension-type headache pa- tients. Headache. 1997;37(9):565-571.
34. Cabot PJ, Carter L, Gaiddon C, et al. Immune cell-derived beta- endorphin. Production, release, and control of inflammatory pain in rats. J Clin Invest. 1997;100(1):142-148.
35. Bach FW. Beta-endorphin in the brain. A role in nociception. Acta An- aesthesiol Scand. 1997;41(1 Pt 2): 133-140.
36. Kenzora JE. Sensory nerve neuro- mas leading to failed foot surgery. Foot Ankle. 1986;7(2):110-117.
37. Louis DS, Greene TL, Noellert RC. Complications of carpal tunnel surgery. J Neurosurg. 1985;62(3):352- 356.
38. Kemler MA, Barendse GA, van Kleef M. Spinal cord stimulation in patients with chronic reflex sympa- thetic dystrophy. N Engl J Med. 2000; 343(9):618-624.
39. Kavar B, Rosenfeld JV, Hutchinson A. The efficacy of spinal cord stimulation for chronic pain. J Clin Neurosci. 2000;7 (5):409-413.
40. Tseng SH. Treatment of chronic pain by spinal cord stimulation. J For- mos Med Assoc. 2000;99(3):267-271.
41. Novak CB, Mackinnon SE. Out- come following implantation of a peripheral nerve stimulator in patients with chronic nerve pain. Plast Reconstr Surg. 2000;105(6):1967- 1972.
42. Garcia-Larrea L, Peyron R, Mertens P, Laurent B, Mauguiere F, Sindou M. Functional imaging and neurophysiological assessment of spinal and brain therapeutic modulation in humans. Arch Med Res. 2000;31(3):248-257.