La Mielite trasversa e i Disturbi Urologici

Michael Mayo, MD

Introduzione

La Mielite trasversa è una malattia rara che colpisce 4.6 per milione di persone ogni anno. Ha molte cause e/o associazioni che comprendono la Sclerosi Multipla, le parainfezioni (soprattutto a seguito di un’infezione delle vie respiratore superiore), l’ischemia del midollo spinale; in molti pazienti la causa è sconosciuta. Il corso del male è variabile e approssimativamente la metà dei pazienti appartenenti al gruppo degli affetti da sclerosi multipla e parainfezioni sono in grado di camminare e di urinare. I rimanenti soprattutto quanti appartengono al gruppo degli ischemici hanno un grado di recupero variabile. Alcuni soggetti facenti parte di uno qualsiasi dei gruppi, possono inizialmente recuperare per poi avere delle ricadute.

La Patologia delle disfunzioni alla vescica

Il controllo dello sfintere della vescica e dell’uretra ha luogo nel mesencefalo e nella corteccia cerebrale. Un danneggiamento di un tratto del cordone midollare spinale come avviene a causa della Mielite trasversa, interrompe la normale ascensione dei messaggi sensitivi e il discendente messaggio motorio, ai nervi che guidano direttamente la vescica posta nella regione sacrale.  

Nella fase acuta, ed in particolare quando trattasi Mielite trasversa completa e tutte le fibre sono interrotte, la vescica è totalmente paralizzata e si riempie senza che l’individuo se ne accorga. Man mano che il midollo spinale recupera, parallelamente la funzione della vescica riprende anche fino ad un recupero completo. In seguito, se non ci sono miglioramenti a livello del cordone spinale, il riflesso della vescica normalmente ritorna. Tuttavia, il suo controllo invece di essere nel cervello è nella regione sacrale a causa di un dirottamento o di un corto circuito degli impulsi dal nervo sensitivo direttamente al nervo motorio della vescica. Benché la vescica può iniziare a svuotarsi, la sua funzione è instabile e incontrollabile e lo svuotamento è incompleto.

I Sintomi Urologici nella Mielite trasversa

Durante la fase iniziale della Mielite trasversa, il paziente ha una sensazione minima o addirittura nulla della vescica che si riempie di urina. Se si permette alla vescica di distendersi, l’urina inizierà a gocciolare continuamente (incontinenza da rigurgito). Si inizia quindi un programma di cateterismo che può essere sia permanente (Foley) che ad intermittenza, allo scopo di prevenire lo stiramento eccessivo del muscolo della vescica.

Successivamente, con la ripresa delle funzioni del cordone midollare, i pazienti iniziano ad avere percezione del riempimento della vescica e ad essere in grado di urinare benché lo svuotamento della vescica può inizialmente non essere completo. Relativamente ai sintomi, i pazienti hanno generalmente frequente necessità ed urgenza di urinare e a volte di non riescono raggiungere il bagno per tempo (incontinenza da urgenza). Una volta in bagno, l’orinazione può essere ritardata (esitazione), il flusso può essere interrotto e lo svuotamento può essere incompleto. Il non completo svuotamento della vescica è causato da una combinazione tra la riduzione della contrazione e lo scoordinamento dello sfintere muscolare dell’uretra. Nell’arco di diverse settimane, la funzione urinaria potrebbe essere completamente recuperata parallelamente al recupero del cordone midollare. Nei pazienti che non presentano miglioramenti della funzione midollare, il nuovo riflesso della zona sacrale inizierà a provocare lo svuotamento della vescica. Tuttavia, in questo caso il paziente non ha percezione e rilascia urina senza accorgersene ( incontinenza di tipo riflesso). Lo svuotamento è generalmente molto più incompleto rispetto a quello di pazienti che recuperano la funzione midollare spinale, causato da un peggiore coordinamento dello sfintere uretrale. Gli effetti secondari, come ad esempio la pressione della vescica, infezioni delle vie urinarie e un eventuale danneggiamento dei reni, sono peggiori in quei pazienti con un recupero scarso.

Figura 1 Nervi della vescica e sfinteri della minzione

La Mielite trasversa colpisce il cordone midollare spinale nella regione soprasacrale indicato schematicamente in figura tra le due linee orizzontali. Il mesencefalo e i centri sacrali (raffigurati con linea tratteggiata) sono tra loro disconnessi.

Diana Carderas and Michael Mayo, "Management of Bladder Dysfunction," Figure 27-4, Capitolo 27 In Randall L. Braddom, MD, MS, Physical Medicine and Rehabilitation, Second Edition, Philadelphia: WB Saunders Company, 2000.

Il Percorso di Recupero Naturale

La ripresa del controllo della vescica e del suo svuotamento nella Mielite trasversa è parallelo alla ripresa della funzionalità degli arti inferiori. Un recupero anticipato e completo della disfunzione midollare porta generalmente a un recupero completo della minzione e dello sfintere. Il perché in alcuni soggetti a differenza di altri, avvenga un recupero della funzione midollare è un argomento al di fuori dello scopo del presente articolo. Nonostante sia difficile determinare dalla letteratura medica quanti pazienti abbiano disturbi permanenti, si stima che almeno il 20% dei pazienti presentano alcuni sintomi residui di disfunzione della vescica e dell’uretra, associati nella maggior parte dei casi, a disabilità degli arti inferiori. Nei pazienti che presentano disturbi residui, i sintomi e i disturbi alle vie urinarie inferiori possono cambiare a causa dell’invecchiamento. Negli uomini la crescita l’aumento di volume della prostata può provocare l’ostruzione del condotto urinario. Nelle donne il pavimento pelvico può subire un prolasso specialmente in quelle donne che hanno avuto parti vaginali, causando incontinenza da sforzo. Sia negli uomini che nelle donne, nei casi di alta pressione vescicale e frequenti infezioni, i muscoli della vescica e spesso le vie urinarie superiori subiscono dei cambiamenti patologici che nel tempo coinvolgono il tratto inferiore e la funzione renale. E’ raccomandabile pertanto, in quei pazienti che presentano dei sintomi urologici residui a seguito della Mielite trasversa, un monitoraggio a lungo termine.

La Valutazione Sintomatologia delle vie Urinarie

Immediatamente dopo la fase iniziale acuta della malattia, 1000 pazienti sono spesso cateterizzati. Analisi delle urine e colture sono eseguite una o due volte la settimana. La generale funzione dei reni è stabilita attraverso due esami: la determinazione del siero della creatinina e la clearance (rimozione) della creatinina. Quei pazienti che si riprendono velocemente non necessito ulteriori esami. Negli altri che presentano alcuni problemi della minzione residui, è spesso eseguito un doppler renale.

Altri esami dei reni, come ad esempio la Tomografia Computerizzata TAC, pielografia endovenosa o la scintigrafia, possono essere consigliate allorquando sussistano evidenze radiologiche o cliniche di disturbi al tratto urinario superiore come ad esempio i calcoli, la dilatazione, o anomalie antecedenti congenite o acquisite. La valutazione del tratto inferiore è rimandata anche per quei pazienti che recuperano presto. Coloro che non migliorano, sono sottoposti ad un esame cistometrico. La cistometria (o cistometrogramma) consiste nel riempire attraverso un catetere la vescica controllandone simultaneamente la pressione. Attraverso questo esame si verifica la sensazione che il paziente ha della vescica, si determinano la sua conformità in termini di grandezza ed elasticità e si stabilisce verifica l’attività del riflesso vescicale per controllarne una possibile iperattività. Uno screening diagnostico completo comprende l’esame di riempimento (cistometometrogramma) e l’esame dello svuotamento. Inoltre, gli esami ai raggi X sono combinati in modo che sia visionata e valutata non solo la parete della vescica e la presenza o l’assenza del riflesso della minzione, ma anche la funzione degli sfinteri urinari.

Il Trattamento

Il trattamento iniziale durante la fase acuta consiste generalmente in un drenaggio continuo della vescica, effettuato per mezzo di un catetere permanente (Foley). Quando si è ristabilito un equilibrio del fluido, lo staff ospedaliero inizia un programma di cateterismo ad intermittenza. In seguito i pazienti imparano a usare autonomamente il catetere in funzione della loro età e motivazione. Poiché la maggior parte degli uomini hanno lesioni toraciche o lombari, dovrebbero essere minimi gli impedimenti all’uso autonomo del catetere. Nelle donne, nonostante abbiano anch’esse lesioni toraciche o lombari, la spasticità degli arti inferiori e la necessità di essere sdraiate per poter inserire il catetere, possono essere limitanti per il proseguimento del programma una volta lasciate le strutture ospedaliere. E’ importante per i pazienti svuotare la vescica in tempo, di modo che il muscolo non sia troppo teso. Per adulti di corporatura media il volume massimo di ritenzione liquida nella vescica dovrebbe essere pari a 500-600 ml. Nel corso delle prime settimane, in funzione del grado di recupero del cordone midollare, la sensazione vescicale e le capacità di svuotamento potrebbero riprendere. Indici positivi di ripresa sono la capacità di camminare prima di 20 giorni dalla data di inizio della malattia e uno storico soltanto di ritenzione urica piuttosto che di ritenzione e incontinenza da sovrariempimento. L’incontinenza da sovrariempimento conduce ad uno stiramento del muscolo che causa un rallentamento del recupero. La tempestiva del cateterismo ai primordi della malattia in fase acuta è essenziale. Se il recupero della funzione midollare spinale è piuttosto incompleto o inesistente, normalmente è seguito da una perdita di controllo del riflesso della vescica (incontinenza di riflesso). Il trattamento farmacologico per l’eliminazione delle contrazioni vescicale, ad esempio il Ditropan (oxibutinina clorato) e il Detrol (tolterodina), sono i principi attivi maggiormente usati. In caso di inefficacia dei farmaci e del protrarsi dell’incontinenza da riflesso, se il paziente è favorevole alla continuazione del programma di auto cateterismo, si può prendere in considerazione la possibilità di intervenire chirurgicamente un ampliamento e una conseguente diminuzione della pressione della vescica (ampliamento vescicale). Ciò consiste nel prendere un segmento lungo da 25 a 30 centimetri, generalmente dall’intestino piccolo, e cucirlo nella vescica aperta alla stregua di una benda. Nelle donne con difficoltà di cateterismo attraverso l’uretra, è possibile ricostruire un’uretra artificiale dall’intestino posizionandola sulla parete addominale in modo che il catetere può essere inserito sedendo su una sedia a rotelle.

Figura 2 Ampliamento della vescica

Un segmento dell’intestino piccolo di circa 30 centimetri è cucito come una benda nell’intestino aperto (doppia-valvola)

 Diana Carderas and Michael Mayo, "Management of Bladder Dysfunction," Figure 27-6, Capitolo 27 In Randall L. Braddom, MD, MS, Physical Medicine and Rehabilitation, Second Edition, Philadelphia: WB Saunders Company, 2000.

Un’alternativa, per uomini che possono indossare un catetere esterno (condom) consiste in una procedura che permettere di mantenere aperti gli sfinteri tagliandoli (sfinterotomia) o nell’impiegare degli stent di acciaio inossidabile. Lo stent è impiantato permanentemente alla parete dell’uretra. La vescica si svuota automaticamente dall’uretra nel condom dal momento che gli sfinteri non ostruiscono più la fuoriuscita di urina. Un nuovo trattamento è stato di recente introdotto negli Stati Uniti per pazienti con un danneggiamento midollare spinale completo. Può essere usato sia per gli uomini che per le donne ed è adatto anche a soggetti affetti da Mielite trasversa completa. Si provoca una contrazione della vescica attraverso la stimolazione delle radici dei nervi sacrali motori 2, 3 e 4. Ciò si ottiene impiantando permanentemente alcuni elettrodi sui nervi, connessi ad un ricevitore posto all’altezza dell’addome sottopelle. Un telecomando esterno e un trasmettitore agendo sull’impianto causano lo svuotamento della vescica. Al momento dell’applicazione dell’impianto le radici sensitive dei nervi sacrali 2, 3 e 4 sono recise al fine di abolire la contrazione di riflesso della vescica che ha lo svantaggio di abolire l’attività di riflesso dell’intestino in entrambi i sessi e l’erezione di riflessi negli uomini. Tuttavia, entrambe possono essere recuperate dalla maggior parte dei pazienti usando una stimolazione avente caratteristiche diverse da quella impiegata per provocare lo svuotamento della vescica.

Figura 3 Impianto di Stent endoureterale

Lo stent visibile al centro della figura, si estende attraverso lo sfintere ureterale

Figure 3, Contemporary Urology, October 1996, p. 20.

In alcuni pazienti, l’unico metodo praticabile è quello di drenare la vescica applicando un catetere permanente attraverso l’uretra o nella zona sovrapubica. Ciò può comportare una maggior frequenza di complicazioni della vescica, quali ad esempio i calcoli, le infezioni e il tumore.

La Vescica Neurologica nel Mieloleso

Infezioni delle vie Urinarie

Indipendentemente dal metodo di gestione usato, le infezioni alle vie urinarie sono un rischio che ricorre di frequente al cateterismo permanente, meno nella stimolazione delle radici sacrali. Pertanto, la gestione può essere controversa, ma in linea generale non è consigliabile intraprendere alcun trattamento a meno che non vi sono sintomi di un certo rilievo. Questi comprendono ovviamente, la febbre, dolore ai fianchi, aumento di frequenza delle contrazioni della vescica e conseguente incontinenza, sangue nell’urina e urina molto opaca con odore forte. Alcuni pazienti presentano sintomi meno specifici come un aumento di spasticità. Opacità moderata e odore forte dell’urina potrebbero sparire con aumentando la somministrazione di fluidi e la frequenza del cateterismo. Il trattamento con antibiotici dovrebbe essere di breve durata altrimenti potrebbero comparire organismi resistenti agli antibiotici orali. Per gli stessi motivi, una terapia a lungo termine o antibiotici profilattici, non sono raccomandabili. La presenza di batteri nell’urina in assenza di sintomi, non costituisce un motivo per la somministrazione di una terapia antibiotica.

La Calcolosi Renale

Il rischio di una calcolosi renale o ureterale aumenta per qualsiasi soggetto paralizzato se non avviene una

ripresa nell’arco di 2 o 3 mesi. Il disuso dei muscoli e delle ossa unitamente alla maggiore quantità di calcio espulsa attraverso l’urina, provoca una decalcificazione dello scheletro che può eventualmente condurre alla formazione metabolica di calcoli ai reni e alla vescica. Con il tempo, l’infezione del tratto ureterale può provocare la formazione di calcoli. Il Trattamento consiste nella rottura e nella rimozione dei calcoli alla vescica sotto anestesia, usando strumenti chirurgici inseriti attraverso l’uretra. I calcoli ai reni formatisi esternamente di diametro massimo di 2-3 centimetri, possono essere rimossi con successo attraverso la litotripsia extracorporea ad onde di urto (ESWL). Per calcoli di maggior diametro, gli strumenti sono introdotti attraverso l’uretra usando l’energia di un laser ad olmio (Holmium Laser). Un metodo più efficace consiste nel raggiungere attraverso la pelle del fianco diretammente i reni usando un telescopio e varie forme di energia per rompere e successivamente rimuovere i frammenti dei calcoli. Nel caso i calcoli sono molto piccoli (da 3 a 4 mm) è possibile dissolverli con successo chimicamente, anche se generalmente i metodi non-chirurgi hanno minori probabilità di successo.

Le Patologie dell’Uretra

Negli uomini, l’auto cateterismo dell’uretra, ripetuta per 4 o 5 volte al dì, può provocare danni al condotto uretrale; si stima che il 15% dei soggetti sviluppano patologie all’uretra dopo aver seguito un programma di cateterismo per 10-15 anni. La maggior parte di questi pazienti, può essere trattata con successo pur continuando il programma di cateterismo. Occasionalmente, se il disturbo è molto severo, l’uretra potrà dover essere abbandonata. In questo caso dovrà essere preso in considerazione l’uso di un catetere permanente o sovrapubico (uretra artificiale). Nelle donne, le stenosi dell’uretra sono meno comuni, ma in alcuni soggetti, soprattutto quelli che per molti anni hanno fatto uso del catetere permanente, l’uretra si dilata e l’urina fuoriesce attorno al catetere. In questi casi, il collo vescicale dovrà essere chiuso e si dovrà optare per una forma di cateterismo sovrapubico, permanente o intermittente.

La Ricerca

Ci sono diverse aree di ricerca che usano agenti chimici e biologici per influire sui nervi della vescica e sui muscoli dell’uretra. Recentemente, sono stati identificati i nervi sensitivi responsabili dell’iperattività del riflesso della vescica. Agenti chimici presenti in piante simili ai peperoncini piccanti (la capsaicina) e una sostanza prodotta analogamente (il Resinferatoxin RTX) sono in fase sperimentale. L’introduzione delle suddette sostanze nella vescica, può eliminare il riflesso per diversi mesi e costituire un’alternativa valida, sia alla somministrazione di farmaci per via orale alcuni dei quali hanno degli effetti collaterali significativi, sia alla sicuramente più rischiosa chirurgia di ampliamento della vescica. Al fine di paralizzare lo sfintere dell’uretra attraverso iniezione, è stata usata anche la tossina botulinica (botulinum toxin). Quest’ultima alternativa allo stent ureterale non ha ancora mostrato efficacia e curabilità nel procurare la paralisi dello sfintere, pertanto si attendono dalle sperimentazioni delle nuove sostanze. In campo chirurgico la ricerca è intenta a trovare un’alternativa alla recisione delle radici sensoriali nervose della regione sacrale per l’applicazione dell’impianto di stimolazione. Sono in sperimentazione, varie configurazioni degli elettrodi e dei parametri di stimolazione per pervenire ad uno svuotamento della vescica senza la totale stimolazione del riflesso attraverso i nervi sensori. Se verranno raggiunti risultati positivi in tale senso, la principale obiezione di molti pazienti dovuta appunto al taglio di nervi sani, sarà superata.

In conclusione, come urologo, il mio compito è quello di trattare i sintomi e gli effetti collaterali degli organi (vescica e sfinteri) che presentano anomalie a causa della malattia midollare spinale. Ovviamente una cura per il problema neurologico al cordone midollare spinale costituirebbe quella ultima meta che renderebbe l’attuale terapia urologica obsoleta.

Il Dott. Mayo è Professore presso il Dipartimento di Urologia della Scuola di Medicina dell’Università di Washington, Seattle. Il Dott.Mayo è specialista in disturbi neurovegetativi della vescica urinaria, ricostruzione del tratto urinario, endourologia e calcolosi.

Data del Documento: Marzo 2001

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