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<title>TMA Mitgliederformular</title>

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<META name="author" content="Jim Lubin">

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<!--
-->
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</head>

<body bgcolor="#FFFFFF" text="#000000" link="#0000FF" vlink="#9933FF" alink="#FF0000" background="../../images/finespec.gif">
<table width="100%" border="0" cellspacing="2">
  <tr>
    <td width="100%" colspan="2"> 
      <!-- document_starts_here -->
      <table width="90%" border="0" cellpadding="5" align="center">
        <tr>
          <td>
            <div align="center">
              <h2>Transverse Myelitis Association Mitgliederformular </h2>
              <table align="Center" border="0" cellspacing="0" cellpadding="10" width="90%">
                  
                <td align="left" valign="top">

                    
                  <blockquote>
Sollten Sie Interesse an einer Mitgliedschaft bei der TMA oder an Informationen &uuml;ber TM haben oder einen Beitrag zu den Aktivit&auml;ten der TMA leisten wollen, so f&uuml;llen Sie bitte dieses Formular aus 
                      
                    <p>

 Wenn Sie Probleme mit der Benutzung dieses Formulars haben, senden Sie bitte direkt ein E-mail zu <script LANGUAGE="JavaScript"><!-- BEGIN Script
function encrypt_mail(){ var cry0,cry1,cry2,cry3,cry4,cry5,cry6,cry7,cry8,cry9; cry1='<a href=\"mai'; cry2='membership'; cry3='\">'; cry1+='lto:'; cry2+='@'; cry5='</a>'; cry6=''; cry2+='myelitis.org'; if (cry6) cry4=cry6; else cry4=cry2 ; document.write(cry1+cry2+cry3+cry4+cry5);}encrypt_mail();
//END --></script>                    <p>

Gegenw&auml;rtig wird kein Mitgliedsbeitrag erhoben, aber &uuml;ber eine<a href="http://www.myelitis.org/donations.htm"> von der Steuer absetzbare Spende</a> als Hilfe zur Deckung der postalischen Kosten w&auml;ren wir sehr dankbar! Die Zukunft der TMA und der Leistungen, die angeboten werden k&ouml;nnen, ist abh&auml;ngig von der Unterst&uuml;tzung der Mitglieder. 
                  </blockquote>
                  <form action="http://www.myelitis.org/cgi-bin/xlpt/procnms.cgi" method="POST">
                    <input type="hidden" name="recipient" value="2" />
                    <input type=hidden name="print_config" value="realname,email">
                    <input type=hidden name="subject" value="TMA Membership Form (Deutsch)">
                    <input type=hidden name="return_link_url" value="http://www.myelitis.org/local/deutschland/thanks.htm">
                     
                    <input type=hidden name="return_link_title" value="Clicken Sie hier, um fortzufahren ">
                     
                    <input type=hidden name="link_color" value="#0000ff">
                     
                    <input type=hidden name="text_color" value="#000000">
                     
                    <input type=hidden name="vlink_color" value="#800000">
                     
                    <input type=hidden name="bgcolor" value="#FFFFFF">
                     
                    <input type=hidden name="background" value="http://www.myelitis.org/images/bg-offwhite2.gif">
                     
                    <input type=hidden name="required" value="email,realname">
                    <input type=hidden name="missing_fields_redirect" value="http://www.myelitis.org/formerror.htm">


                      
                    <p>W&auml;hlen Sie eine der folgenden M&ouml;glichkeiten: </p>
                    <blockquote>
                        
                      <p>
                          
                        <input type="RADIO" name="Status" value="New Member" CHECKED>
                         Neues Mitglied <br>
                          
                        <input type="RADIO" name="Status" value="Change Existing Information">
    &Auml;nderung der bestehenden Informationen <br>
    <br>
    </p>
                    </blockquote>
                    <p>Bitte geben Sie uns folgende Kontakt-Informationen: <br>
                      </p>
                    <blockquote>
                        
                        <table>
                          
                          <tr>
                            
                            <td align="right"><b>Name</b><font color="#FF0000"><sup>*</sup></font></td>
                            <td>
                              
                              <input type="TEXT" name="realname" size="35">
                          </td>
                          </tr>
                          
                          <tr>
                            
                            <td align="right"><b>E-mail</b><font color="#FF0000"><sup>*</sup></font></td>
                            <td>
                              
                              <input type="TEXT" name="email" size="25">
                          </td>
                          </tr>
                          
                          <tr>
                            
                            <td align="right">Organisation/Verband &nbsp;</td>
                            <td>
                              
                              <input type="TEXT" name="Organization" size="35">
                          </td>
                          </tr>
                          
                          <tr>
                            
                            <td align="right"><b>Stra&szlig;e</b> <font color="#FF0000"><sup>*</sup></font></td>
                            <td>
                              
                              <input type="TEXT" name="StreetAddress" size="35">
                          </td>
                          </tr>
                          
                          <tr>
                            
                            <td align="right">Adresse (zus&auml;tzl. Eintragungen) </td>
                            <td>
                              
                              <input type="TEXT" name="Address2" size="35">
                          </td>
                          </tr>
                          <tr>
                            
                            <td align="right"><b>Postleitzahl</b> <font color="#FF0000"><sup>*</sup></font></td>
                            <td>
                              
                              <input type="TEXT" name="ZipCode" size="12" maxlength="12">
                          </td>
                          </tr>
                          
                          <tr>
                            
                            <td align="right"><font color="#FF0000"><sup><b><font color="#000000">Stadt</font></b> *</sup></font></td>
                            <td>
                              
                              <input type="TEXT" name="City" size="35">
                          </td>
                          </tr>
                          
                          <tr>
                            
                            <td align="right"><b>Staat</b> <font color="#FF0000"><sup>*</sup></font></td>
                            <td>
                              
                              <input type="TEXT" name="Country" size="35" value="Deutschland">

                          </td>
                          </tr>
                          <tr>
                            
                            <td align="right">Bundesland </td>
                            <td>
                              
                              <input type="TEXT" name="State" size="35" value="">
                              <input type=hidden name="Country" value="Germany">

                          </td>
                          </tr>
                          
                        
                          
                          <tr>
                            
                            <td align="right">Telefon Arbeit &nbsp;</td>
                            <td>
                              
                              <input type="TEXT" name="WorkPhone" size="25" maxlength="25">
                          </td>
                          </tr>
                          
                          <tr>
                            
                            <td align="right">Telefon privat &nbsp;</td>
                            <td>
                              
                              <input type="TEXT" name="HomePhone" size="25" maxlength="25">
                          </td>
                          </tr>
                          
                          <tr>
                            
                            <td align="right" colspan="2">
                              
                              <div align="left"><font color="#FF0000"><sup>*</sup></font> ben&ouml;tigte Information 

</div>
                            </td>
                          </tr>
                        
                        </table>
                    </blockquote>
                    <p>Bitte w&auml;hlen Sie aus den folgenden M&ouml;glichkeiten diejenigen aus, die auf Sie zutreffen: </p>
                    <blockquote>
                        
                      <p>
                          
                        <input type="CHECKBOX" name="Person_with_TM" value="YES">
    Ich bin selbst von TM betroffen <br>
                          
                        <input type="CHECKBOX" name="Family_member_of_a_person_with_TM" value="YES">
    Ich bin ein Familienmitglied einer Person mit TM <br>
    &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Verwandtschaftsgrad/Verh&auml;ltnis : 
                          
                        <input type="text" name="Relationship" size="15">
                        <br>
                          
                        <input type="CHECKBOX" name="Physician_treating_a_person_with_TM" value="YES">
    Ich bin der behandelnde Arzt einer Person mit TM <br>
                          
                        <input type="CHECKBOX" name="Organization_treating_a_person_with_TM" value="YES">
    Ich geh&ouml;re einer Organisation an, die eine Person mit TM behandelt <br>
    </p>
                    </blockquote>
                    <input name="translator" type="Checkbox" value="YES">
                    W&auml;ren Sie f&auml;hig und bereit, &Uuml;bersetzerIn f&uuml;r nicht Englisch sprechende Mitglieder zu sein? <br>
                     
Wenn ja, welche Sprache k&ouml;nnen Sie aus dem oder ins Englische  &uuml;bersetzen? <br>
                      &nbsp;
                    <input name="languages" type="Text" size="15">
                      
                    <p>
Diese Kontakt-Informationen werden in dem an die Mitglieder verschickten Mitgliederverzeichnis aufgef&uuml;hrt, um eine Kontaktaufnahme zu anderen Mitgliedern im Umkreis zu erm&ouml;glichen und dort Unterst&uuml;tzung und Information zu finden. <br>
                      <font size="-2">
                        <font size="-1">
                        
                      <input type="checkbox" name="Member_Directory" value="Do NOT include in directory">
  &Uuml;berpr&uuml;fen Sie, ob Ihre Daten NICHT im Mitgliederverzeichnis aufgef&uuml;hrt werden sollen. </font></font>
                    <p>

                        
                        
                      <input type="SUBMIT" value="Formular abschicken">
                       
                        
                      <input type="RESET" value="leeres Formular">
                  </form>
                </td>
              </table>
              <p align="left">&nbsp;</p>
            </div>
          </td>
        </tr>
      </table>
      <!-- document_ends_here -->
      </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td colspan="2"><font size=2><a href="http://www.myelitis.org/copyright.html">Copyright &copy; 2002 The Transverse Myelitis Association.  All rights reserved.</a><br>
  <i>Sunday, 18-Apr-2010 16:34:46 MST
  </i></font></td>
  </tr>
</table>
</body>
</html>

