Tratamiento del dolor neuropático y del paciente que lo padece 
John T. Farrar, MD, MSCE

Departamentos de Anestesiología, Neurología y Epidemiología, El Centro de Epidemiología Clínica y Bioestadística, El Centro de Cáncer de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pennsylvania.

Correspondencia: John T. Farrar, MD, MSCE Centro de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Universidad de Pennsylvania, 423 Guardian Drive, Blockley Hall, sala 816, Filadelfia, Pennsylvania.
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Sumario
Cuando los neurólogos tratan el dolor neuropático estos tienen la opción de elegir entre muchas y diversas clases de medicamentos. El reto, por lo tanto, no radica en limitadas opciones de tratamiento, si no en el arte de practicar la medicina, por ejemplo, al sentir empatía con el paciente para identificar el dolor neuropático sin el beneficio de un examen objetivo o de un completo entendimiento de la fisiopatología del dolor, siendo esta la base para la mejor opción de tratamiento. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (The International Association for the Study of Pain) define el dolor como: una experiencia sensorial y emocional, que señala el daño real o potencial de los tejidos, pone en manifiesto la doble naturaleza, tanto objetiva como subjetiva, de esta condición. El conocimiento único del neurólogo sobre complejas interacciones que se producen en el sistema nervioso puede proporcionar un aporte significativo a la atención de los pacientes con dolor.

Adicionalmente, debemos recordar que muchos pacientes, para quienes es difícil describir cuantitativamente el dolor y que presencian la falta de normas para el tratamiento en la comunidad médica, salen de la oficina del médico pensando que el profesional en salud considera su dolor como psicosomático, aun cuando haya incapacidad. Por esto, una función igualmente importante de la práctica de un neurólogo, es reconocer la experiencia de dolor del paciente sin tratar de confirmar su origen. Este artículo incluye las estrategias para abordar a un paciente con dolor neuropático, métodos útiles para el tratamiento integral del  paciente, y explicamos el  por qué un enfoque holístico es importante. Además se ha incluido una visión general de los tratamientos farmacológicos disponibles para el tratamiento del dolor neuropático y su papel en el tratamiento integral del paciente.

La edición publicada por primera vez en septiembre del 2001 sobre Los estudios avanzados en medicina, (Advanced Studies in Medicine) Nuevos avances en la gestión de la migraña y el dolor neuropático (New Developments in the Management of Migraine and Neuropathic Pain)  Volumen 1, Número 6: 241-247, www.ASIMCME.com. Derechos de autor 2001 Editorial Galen, Ltda.( Galen Publishing, LLC)

Tratar el dolor neuropático significa, antes que nada, entender lo que el paciente está padeciendo.  Esto puede ser difícil, ya que no existen exámenes experimentales para el dolor. Sin embargo, para el paciente el dolor es totalmente real, hasta el punto de poder incapacitarlo. La función principal del médico es formular el diagnóstico adecuado y enfocar el tratamiento en las características más importantes del dolor como el paciente las haya reportado. Esto debe incluir el presunto y fundamental  mecanismo fisiopatológico pero también debe enfocarse en otros factores contribuyentes, algunos de los cuales pueden ser más sensibles con el tratamiento que el primer procedimiento.

¿Qué es el dolor?
La Asociación International para el Estudio del Dolor conocida por sus siglas en inglés IASP (International Association for the Study of Pain) define el dolor como: Una  experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma”. Puesto que el dolor es en ambas una experiencia sensorial y emocional (ej. Afecta la persona en su totalidad), El tratamiento debe ser integral. El grado de intensidad del dolor puede ser afectado por la actitud del paciente y la percepción que tiene este de su entorno. La fractura del dedo de un pie podría parecer menos dolorosa si ocurre de camino al aeropuerto por un viaje de placer que si ocurre al dirigirse a una auditoria con el servicio de hacienda pública. De manera similar, un paciente de cáncer con dolor de espalda sentirá menos dolor cuando el médico le asegure que el dolor no es un indicativo de metástasis o por recurrencia de cáncer. De hecho, el uso de factores ambientales para manejar la intensidad del dolor, conocidos como terapia de distracción, es utilizada en gran manera por profesionales de salud y pacientes, con el fin de ayudarlos  a desempeñar  actividades diarias a pesar del dolor y otras molestias. La gran acogida de las terapias de distracción es el resultado de su demostrada efectividad tanto en el laboratorio como en campo clínico.

A pesar del crecimiento exponencial de nuestro conocimiento acerca del cerebro en años recientes, todavía no entendemos los intricados mecanismos fisiopatológicos del dolor neuropático. Sin embargo, lo que si conocemos es que,  el cerebro es capaz de ejercer más control sobre el dolor  de lo que anteriormente se pensaba mediante la producción de hormonas y la conexión directa con los nervios desde sí mismo hasta las fibras del dolor. Aunque no hemos identificado  la manera de específicamente vincular este sistema de control  descendiente, el mayor deseo del médico es el de proveer tratamiento efectivo y presentar varias estrategias para manejar el dolor y para apoyar al paciente en su búsqueda de  tratamiento o tratamientos que funcionen, recordando que la eficacia es subjetiva y especifica a cada paciente, muy similar al tratamiento de enfermedades psiquiátricas. De igual manera, el éxito del tratamiento puede ser evaluado solamente por el reporte individual del paciente en cuanto a cambios en sus síntomas.

La definición del dolor por parte de la Asociación para el Estudio del Dolor (IASP) también incluye la frase “" presente o potencial daño de tejido o una experiencia expresada en estos en tales términos." El dolor agudo se siente inmediatamente después de la lesión y le informa al individuo acerca del daño al tejido. El dolor neuropático es causado por el daño a los nervios cercanos al las terminaciones nerviosas sensoriales en la piel. El dolor neuropático no tiene un valor protector o predictivo puesto que perdura mucho tiempo después de que el daño al tejido (ej. nervio) haya ocurrido. En esencia, la falta de una medida específica del daño al tejido no suprime la sensación de dolor.

Pacientes con dolor neuropático pueden también reportar fatiga, dificultad de concentración, insomnio, y depresión y la severidad de los síntomas pueden verse desproporcionadamente altos en relación a la lesión inicial. Una vez más, el mejor método es el de reconocer la molestia del paciente y comprometerse a tratar el dolor. La esperanza obtenida al saber que el médico intentara tratar el dolor brinda una distracción efectiva.

Tipos de Dolor

Los 3 tipos de dolor (somático, neuropático y visceral) son a menudo co-ocurrentes o co-mórbidos como un síndrome mixto, así que tratar el componente neuropático podría tratar solamente los síntomas del paciente. La mayoría de los pacientes con dolor, especialmente aquellos con dolor crónico, tienen un síndrome mixto (dolor neuropático y somático). A diferencia del dolor somático, que proviene de las terminaciones nerviosas especializadas y advierte de daño a los tejidos, el dolor neuropático viene directamente de una disfunción del nervio y no implica un daño persistente. Es importante para los médicos explicar esta distinción a los pacientes, los cuales se tranquilizarán cuando se enteren de que su dolor no es señal de daño continuo y que puede no ser el presagio de una enfermedad más grave.

Un ejemplo común de este síndrome mixto somático/neuropático es la compresión de un nervio pequeño en la columna vertebral (neuropático), lo que da lugar a espasmos musculares (somático). El cuerpo responde al dolor de la compresión protegiendo el área a través de espasmos, los cuales crean dolores musculares en la zona, así como otras respuestas inflamatorias. Si bien el paciente siente el dolor muscular, la patología subyacente puede ser neuropática. En el tratamiento, por lo tanto, el dolor residual después de tratar el dolor somático debe considerarse una indicación de posible dolor neuropático, aunque las características sintomáticas del dolor neuropático no sean predominantes.

Existen varios síndromes de dolor neuropático, indicados en la Tabla 1, que son el resultado de generadores ectópicos, dolor del tronco nervioso, cambios micro ambientales, alteraciones centrales, y los cambios en el equilibrio de las fibras nociceptoras y no nociceptoras. En este momento, todavía no es posible determinar cuál de estos factores causa específicamente el dolor neuropático de un individuo. Sin embargo, todos estos factores pueden resultar en pérdida sensorial, parestesias (hormigueo o entumecimiento positivo), disestesias (fenómeno de quemazón, hormigueo o choques eléctricos dolorosos o desagradables), hiperestesia (aumento de la percepción de estímulos suavemente dolorosos), hiperpatía (estímulos debajo del umbral que producen dolor), o alodinia (estímulos no dolorosos que producen dolor).

El Tratamiento del Dolor Neuropático
El dolor es un fenómeno del sistema nervioso central (SNC) y el dolor neuropático puede verse como una pérdida de control normal en el sistema nervioso, no a diferencia de la epilepsia.3 Sin embargo, debido a que no podemos decir cuál mecanismo es la causa principal, el tratamiento se basa actualmente en hipótesis sobre el tipo de estímulo, no cuál transmisor, está en desequilibrio. Se ha demostrado que la forma en que el dolor es percibido y evaluado por los pacientes afecta su estado de ánimo. Se ha demostrado que el dolor crónico genera depresión; por el contrario, la depresión puede hacer que el dolor crónico parezca peor.4

Secciones del tálamo y la corteza sensorial son las principales áreas del cerebro donde se percibe el dolor neuropático.5 Dos de los principales sistemas de control descendente del dolor vienen del hipotálamo y la materia gris del periacueducto del mesencéfalo, y están mediados por varios neurotransmisores, como los sistermas noradrenérgicos y serotoninérgicos.6-8 Algunos de los tratamientos farmacológicos de primera línea para el dolor neuropático son dirigidos a estos sistemas.9 El sistema noradrenérgico también puede participar en el control del dolor en situaciones de grave peligro (por ejemplo, correr hacia un edificio en llamas para salvar a un niño). Las terminaciones nerviosas nociceptivas envían la señal de dolor, pero el cerebro no registra el dolor. Estos son mecanismos de corta duración que duran sólo por el tiempo que dure la emergencia, pero pueden ser los mismos mecanismos que funcionan durante la terapia de distracción (es decir, neutralizar las fibras aferentes nociceptivas primarias).

Estrategias de Tratamiento
Aunque la ciencia del tratamiento del dolor neuropático es todavía reciente, existen fármacos y terapias de combinación de varias áreas diferentes de enfermedades que se puedan utilizar. Algunas de las modalidades de tratamiento, de hecho, también se utilizan para el dolor somático, pero algunos agentes son específicos del SNC.

El tratamiento de primera línea para el dolor neuropático son los analgésicos, seguidos de los agentes neuroactivos. Hay varias clases de analgésicos adyuvantes que son eficaces, incluyendo los antidepresivos, los anticonvulsivos, los agentes antispasmódicos, los anestésicos locales, y los agonistas de los receptores adrenérgicos a2. En general, los neurolépticos no han demostrado ser eficaces. De notar es que un gran número de terapias complementarias o alternativas han sido sugeridas para el tratamiento del dolor. Sin embargo, requieren una mayor evaluación antes de poder hacer recomendaciones concretas.

Antidepresivos
La amitriptilina es uno de los antidepresivos tricíclicos (ATCs) más antiguos y más comúnmente usados para la neuralgia postherpética (NPH) y la neuropatía diabética.10-12 Este fármaco ejerce inhibición de la absorción tanto noradrenérgica como serotoninérgica, la cual  se cree es la causa de su actividad analgésica y su asociación con la elevación del estado de ánimo. La amitriptilina también está asociada con importantes efectos adversos anticolinérgicos que no pueden ser tolerados en algunos pacientes, incluyendo las arritmias cardíacas en pacientes de edad avanzada, retención urinaria y sequedad en la boca. La nortriptilina ha demostrado ser, en ensayos clínicos controlados, tan eficaces en la neuralgia postherpética como la amitriptilina, pero con muchos menos efectos secundarios.13 Los efectos secundarios más comunes con los ACTs incluyen boca seca, somnolencia, aumento de peso, estreñimiento y fallas en la memoria. Los efectos secundarios menos comunes incluyen la retención urinaria, hipotensión ortostática, arritmias cardíacas y visión borrosa.

Los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina (ISRSs) son también utilizados con frecuencia en pacientes con dolor crónico, aunque no parecen tener propiedades analgésicas directas. Con menos efectos secundarios y eficaces efectos antidepresivos, son útiles para hacer frente a las secuelas psicológicas del dolor crónico que refuerzan y agudizan la percepción del dolor. Los ISRS, como citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina causan muchos menos efectos secundarios que los ATCs. Otros antidepresivos que también afectan la reabsorción de la norepinefrina o el sistema noradrenérgico incluyen bupropión, maprotilina, mirtazepine, nefazodona, trazodona y venlafaxina. La venlafaxina, en particular, ha demostrado ser beneficiosa en el tratamiento del dolor neuropático en informes de casos recientes.14-17 Los ISRS tienen pocos efectos secundarios graves, pero pueden causar somnolencia, cambios en el peso y algunas fallas de la memoria.

Medicamentos Antiepilépticos
Los fármacos antiepilépticos (FAEs), son útiles en el tratamiento del dolor neuropático y la migraña. El mecanismo de acción de los FAEs en el dolor neuropático aún no se entiende bien. Su efecto sobre la actividad celular parece incluir la modulación de los canales iónicos o alteraciones en la producción, liberación, absorción y/o desdoble de transmisores. Su efecto sobre la actividad neuronal, también poco entendido, incluye la supresión de descargas paroxísticas, la reducción de la hiperactividad neuronal y la supresión de descargas aberrantes. Los FAEs actúan tanto a nivel central como periférico.18, 19

Los FAEs de primera generación fueron la carbamazepina, la fenitoína y el ácido valproico. La carbamazepina era inicialmente utilizada para tratar la neuralgia del trigémino (NT) y era la "norma de oro" para el tratamiento de la TN durante muchos años. Los FAEs de segunda generación incluyen la gabapentina, la lamotrigina, el levetiracetam, la oxcarbazepina (un metabolito de la carbamazepina), la tiagibina, el topiramato, y la zonisamida. En general, los FAEs de segunda generación tienen la ventaja de tener un perfil muy mejorado en cuanto a efectos secundarios.

Debido a que cada FAE funciona, presumiblemente, mediante un mecanismo diferente, cada uno tiende a ser efectivo sólo en un subgrupo de pacientes, como se ha demostrado con la gabapentina en el tratamiento de la NPH y la neuropatía diabética.20, 21 Esto no debe desalentar el uso de FAEs en el tratamiento del dolor neuropático, ya que pueden ser muy eficaces en ese subgrupo específico; sin embargo, se hace aún más importante para los médicos manejar con cuidado las expectativas del paciente, evitar dar demasiadas esperanzas y promover el cumplimiento de un ensayo terapéutico adecuado. Podrían tener que probarse varios fármacos antes de poder verse los resultados deseados; los resultados varían entre los pacientes, incluso entre aquellos que padecen la misma enfermedad subyacente. Por ejemplo, entre 3 pacientes con lesiones similares en el sistema nervioso, el dolor neuropático resultante puede ser debido al canal de sodio en un paciente, al canal de calcio en otro y a un canal diferente en un tercero.

Los efectos secundarios graves asociados a los FAEs incluyen hepatotoxicidad (carbamazepina y valproato), el síndrome de Stevens-Johnson (lamotrigina, fenitoína y zonisamida), anemia aplásica (carbamazepina) y teratogenicidad (carbamazepina, valproato y posiblemente otros). Efectos secundarios leves y más comunes incluyen mareos y ataxia, somnolencia, deterioro cognitivo, náuseas/vómitos y aumento de peso. Sin embargo, el topiramato se ha asociado con la pérdida de peso en algunas personas, lo cual puede ser una ventaja en el tratamiento de pacientes obesos o con sobrepeso con dolor neuropático. Además, el topiramato, el levetiracetam y la gabapentina no parecen causar hepatotoxicidad.22 La hepatotoxicidad y la anemia pueden ser particularmente problemáticas en el tratamiento del dolor en pacientes con cáncer.

Opioides
Los opioides pueden ser eficaces en dosis muy altas y pueden ofrecer un gran alivio para algunos pacientes tratados en estos niveles. Los pacientes a menudo informan que las dosis más bajas aminoran el dolor, pero un alivio sustancial podría requerir de dosis muy altas. Al igual que otros medicamentos utilizados para el dolor neuropático, los opioides pueden ser eficaces en un selecto subgrupo de pacientes. Aunque su uso ha suscitado controversia debido al potencial de abuso por parte de los pacientes propensos a la adicción, es raro que un paciente con dolor crónico desarrolle una verdadera adicción. Como sucede con los otros medicamentos neuroactivos, los opioides se deben utilizar dependiendo de cada caso, y se deben suspender si no son eficaces o si los efectos secundarios no pueden ser tolerados. Los pacientes que pudieran ser candidatos para tratamientos con altas dosis de opioides probablemente se verán mejor servidos si se les remite a una clínica para el dolor crónico.

Terapias Tópicas
La terapia tópica (cremas o parches) puede ser útil para pacientes que tienen pequeñas áreas que son hiperestéticas. Existen parches que protegen el área contra el impacto o la fricción y reducen los estímulos sensoriales de la zona, con o sin lidocaína. La crema de capsaicina puede ser eficaz, pero el paciente a menudo experimenta dolor en el lugar de aplicación, como la que normalmente se asocia con comer ají picante. Este dolor suele remitir después de 3 ó 4 usos, pero si el paciente abandona su uso regular, regresa la “reacción de chile picante" y debe entonces reconstruirse la tolerancia. Estos tratamientos son de acción corta y muchos de ellos son difíciles de aplicar.23-27

Fisioterapia
La fisioterapia es importante para el manejo del dolor neuropático, ya que la gente activa se cura y se adapta más rápidamente.28-30 Debido a que los espasmos musculares pueden aumentar significativamente el dolor en un paciente, es fundamental que los músculos se mantengan activos y sueltos. Entrenar a los músculos tensos o a los músculos que se encuentran en espasmo (una causa común de puntos donde comienza el dolor) para que se relajen, puede mejorar considerablemente el nivel de funcionamiento en un paciente. Además, los pacientes deben mantener el tono muscular y el apoyo que proporcionan los músculos, ya que la pérdida de tono y de apoyo puede conducir a otros problemas tales como inestabilidad en la espalda y rigidez y dolor en las articulaciones. Sin embargo, a medida que los pacientes empiezan a mejorar y aumentar su actividad, pudieran solicitar inicialmente más analgésicos para compensar el dolor relacionado con la actividad. Esta es una petición razonable y debe ser satisfecha, ya que la reanudación de las actividades es el objetivo principal del tratamiento para el dolor: ayudar a los pacientes a volver a un estilo de vida más normal. De hecho, si el paciente recién activo solicita medicación adicional para este fin, el tratamiento para el dolor ha sido un éxito.

Terapia Psicológica
La terapia psicológica debe ser siempre parte del proceso de manejo del dolor. Las enfermedades crónicas, especialmente las relacionadas con el dolor neuropático, pueden causar graves trastornos psicológicos y a menudo conducen a la depresión, por lo que los neurólogos deben ocuparse activamente de los aspectos psicológicos de la enfermedad y estar dispuestos a referir a los pacientes a los servicios psicológicos.9 Es importante tranquilizar al paciente en cuanto a que este no está exagerando o imaginando su dolor, y que se le estimula a obtener ayuda adecuada y que usted entiende la dificultad de su situación.
 
Varias terapias pueden beneficiar a los pacientes, ayudándoles a comprender la relación mente-cuerpo y a tomar el control del dolor, en lugar de permitir que el dolor les controle. Estas incluyen yoga, acupuntura, bioretroalimentación, técnicas de relajación, hipnosis, terapia de imágenes, y muchas otras técnicas de meditación. Además de los efectos psicológicos positivos de esas terapias, cada vez hay más pruebas, tomadas de experimentos en animales y estudios de imágenes cerebrales, de que los pacientes pueden aumentar los niveles de endorfina endógena e influir en el sistema de control del dolor del cerebro.31-35 Al igual que con las intervenciones farmacoterapéuticas, no podemos predecir cuál método funcionará para un paciente determinado, por lo que una vez más, la terapia debe ser adaptada a la vida y las necesidades del paciente.

Técnicas Neurolíticas
Las técnicas neurolíticas, sean neuroquirúrgicas o de anestesiología, por lo general no son útiles, excepto en algunos pacientes que tienen una esperanza de vida de menos de 12 meses, porque a menudo el dolor regresa. El dolor es resistente; con frecuencia encuentra otra vía dándole la vuelta a bloqueos externamente impuestos. Es importante darse cuenta de que el cuerpo celular nervioso de los nervios sensoriales periféricos se encuentra en el ganglio de la raíz dorsal, cerca de la médula espinal. Una de las muchas posibles teorías es que si se corta un nervio periférico durante una cirugía, el sistema central del dolor sigue funcionando y se adapta al hecho de que no se está enviando ninguna señal desde el nervio cortado. Esto puede dar lugar a que aumente la sensibilidad a cualquier respuesta hasta el punto de que cuando llegue una señal (es decir, de un nervio diferente), la respuesta a la señal se capta de forma mucho más aguda. Se ha demostrado que los nervios intentarán volver a crecer después de haber sido cortados, aunque a menudo en una forma aberrante, como neuromas.36, 37 Otra teoría sobre la etiología del dolor neuropático es que hay un estímulo cruzado aberrante entre estas neuronas ocasionando dolorosas descargas.

Técnicas de Contra Estimulación
Los estimuladores de la médula espinal generalmente son cables que se insertan por medio de una aguja epidural en el canal espinal y parecen causar una contra irritación en la zona afectada. Este estímulo al sistema nervioso procedente de una fuente inocua parece reducir la cantidad de estímulos nocivos. Los estimuladores de la médula espinal son más útiles en enfermedades unilaterales de las extremidades, pero pueden utilizarse a nivel bilateral, y en diferentes zonas del cuerpo. Las limitaciones a su uso son la falta de ensayos clínicos para documentar su uso en el dolor neuropático, la vida de la batería de 5 a 7 años, y el riesgo de infección. Además, la punta del cable puede cubrirse con tejido fibroso y perder eficacia con el tiempo.38-40

Los estimuladores de los nervios periféricos requieren un neurocirujano, preferiblemente un especialista en nervios periféricos, para abrir y examinar el nervio dañado. Para pacientes seleccionados, con mononeuropatías severas bien definidas, los estimuladores de los nervios periféricos tienen una tasa de éxito de 80% a 90% en comparación con el 50% para los estimuladores de la médula espinal. Sin embargo, de los que son tratados con éxito inicialmente, sólo aproximadamente la mitad gozará de alivio a largo plazo.41

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) supone la aplicación de pequeñas cantidades de estímulos eléctricos a la piel. La ENET no ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor neuropático, tal vez porque los electrodos son colocados en las terminaciones nerviosas en lugar de conectarse directamente al nervio.42 El éxito o el fracaso de una unidad de ENET no predice el resultado de otros tipos de estimuladores.

Principios de Uso
Los principios del uso de medicamentos adyuvantes en el tratamiento del dolor neuropático se describen en la Tabla 2.

Asegurar un diagnóstico y tratamiento adecuado es importante y requiere abordar primero los problemas del paciente de manera integral. Por ejemplo, un paciente previamente estable que presenta un dolor incontrolable puede estar bajo la influencia de varios factores. Si bien puede ser cierto que el proceso subyacente de la enfermedad que está causando el dolor ha empeorado, también es igualmente probable que la absorción de la terapia anteriormente tolerable pueda haberse modificado, el paciente pudiera haberse vuelto tolerante a los efectos de las medicaciones, o el paciente puede estar experimentando una angustia personal importante (por ejemplo, un divorcio, la pérdida de un trabajo, la muerte de un ser querido) que ha reducido su tolerancia al dolor. El segundo paso es elegir la medicación inicial o cualquier cambio en la medicación en base a los efectos deseados y los efectos secundarios. Los médicos deben tratar de usar el perfil de los efectos secundarios en su beneficio. Por ejemplo, un paciente con insomnio puede llevar mejor un tratamiento para el dolor con un efecto secundario de somnolencia, cuando la mayor parte de la dosis se administra por la noche. Para medicamentos con efectos secundarios potencialmente importantes, el tratamiento debe comenzar con una dosis baja y se va ajustando lentamente. Para medicamentos nuevos con menos efectos secundarios, se pueden iniciar las dosis a niveles terapéuticos. Lo que es más importante, la dosis debe seguir aumentándose hasta que haya un efecto beneficioso, hasta que el paciente tenga demasiados efectos secundarios, o hasta que el nivel usado supera el rango terapéutico alto, antes de decidir si el tratamiento está funcionando. Del mismo modo, se debería dar tiempo suficiente para determinar el éxito o el fracaso del tratamiento.

Debido a que las medicinas de la misma clase pueden funcionar a través de diferentes mecanismos, todos los fármacos de una clase deben ser probados secuencialmente en pacientes con síntomas difíciles de controlar. Teniendo en cuenta el complejo conjunto de síntomas que participan en el dolor crónico, a menudo es necesaria la multimedicación. Si un medicamento funciona, es razonable tratar los efectos adversos asociados con dosis terapéuticas altas cuando sea necesario. En lo posible, los efectos secundarios deben preverse y manejarse agresivamente.

Conclusión

Además de la utilización adecuada de la miríada de opciones de tratamientos farmacológicos para el tratamiento del dolor neuropático, tal vez la más importante intervención clínica que los neurólogos pueden ofrecer a los pacientes con dolor neuropático es la empatía, la esperanza y el apoyo permanente. La importancia de esto nunca es exagerada. El dolor crónico inflige importantes cargas sensoriales y emocionales a nuestros pacientes y ambos deben ser tratados para garantizar el éxito de los resultados. La mayoría de los pacientes con dolor neuropático experimentan algunas mejoras cuando los médicos adoptan un enfoque holístico para el tratamiento.

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